说说PET-CT检测的功与过_医疗器械

2014

07/17

09:46

新世纪医疗器械

作为当今最高端的医学影像诊断设备，虽能及早发现癌症病灶，但检查本身也伴随着风险“把身体隐患消除在萌芽状态，PET-CT一次检查就够。”一家预约挂号网站打出了这样的广告。

一位曾尝试过PET-CT体检的健康人表示：“一次PET-CT检查，就能查遍全身，值。”

因在肿瘤诊断方面独具优势，这项价格高昂的检查除了用做诊断与治疗，也被用于对健康人进行体检，并日益受到追捧。

在一些体检机构，只需一个电话，就可以预约PET-CT检查，价格在7000元-14000元不等。一位医生说：“一些PET-CT体检中心甚至常年有人排队等候。”

但不久前，解放军306医院肿瘤外科的医生蔺宏伟发布微博，批评PET-CT有“滥用”之势。他呼吁：“PET-CT不是用来做体检的！”

记者10月末在芬兰参观一家私立的癌症检测理疗中心时，也被告知，不会随便使用PET-CT进行体检。“再有钱也没有用，必须得其他仪器检查之后，医生认为有必要才能做。”该医院院长说。

具有临床价值

“三号患者，请将手中的液体喝掉三分之一；八号患者，请到注射室注射药物。”11月15日，在某三甲肿瘤专科医院的PET-CT中心，一位放射科医生正对不同患者发出不同的指令。

“这里的液体是指造影剂，需要注射的‘药物’则是含有放射元素的显像剂。”医生对记者说。

PET-CT是当今最高端的医学影像诊断设备，它结合了正电子发射断层显像和X射线断层扫描两种诊断方式，十年前开始被用于临床。

由于可以将两种不同成像原理的设备同机组合，两种图像融合后，既有精细的解剖结构又有丰富的生理、生化功能信息，能为确定和查找肿瘤及其它病灶的精确位置定量、定性诊断提供依据。

但是，PET的显像需要放射性元素。目前最常用的显像剂“18F-FDG”，就是含有放射性的氟元素18F的葡萄糖类似物。PET-CT通过探测18F-FDG在体内的放射性分布，寻找葡萄糖代谢特别旺盛的恶性肿瘤。

“对于肿瘤的治疗来说，PET-CT能更好地对临床治疗进行动态监测。”前述三甲肿瘤医院PET-CT中心医生对记者说。以淋巴肿瘤为例。目前，淋巴肿瘤的治疗仍是试探性的，以往，在一线化疗四个周期后，需要通过CT判断一线治疗是否有效，此后再进一步选择治疗方案。

“但淋巴瘤患者对化疗只有八个耐受周期，如果这四个周期的治疗显示无效，那么剩下可以弥补的时间也所剩无几了。”他说，“但PET-CT出现后，一些研究认为，最快24小时就能判断治疗是否有效。而我们在实际应用中，通常保守些，在两个周期的治疗后，可以判断治疗是否有效。对于年轻的淋巴瘤患者来说，这大大节省了治疗时间，对他们的生命意义重大。”

除对评价监测肿瘤的治疗效果、协助临床制定和调整治疗方案作用显着，PET-CT对于寻找肿瘤的原发灶、早期发现肿瘤转移，鉴别肿瘤治疗后的复发、残存或治疗后的改变，确定肿瘤的生物靶区、指导精确放疗，指导肿瘤活检及介入治疗等方面也有重要作用。

蔺宏伟表示，PET-CT多用于晚期肿瘤复发的确诊、定位，或者来源不明的肿瘤的诊断。但对其用于体检，他表达了强烈质疑：“PET-CT绝非用于常规体检！它需要往身体里注射一种药物，具有辐射。对身体可以说是有害的！”

争论因此而起。有放射科医生反驳称，“PET-CT是安全的”；“在癌症高发的中国，只要经济能够负担，用PET-CT进行体检值得考虑。”

那么，PET-CT到底能否用于健康人的体检？

风险与收益

对于PET-CT用于肿瘤治疗的作用，业界已有共识。目前，美欧诸国均已将某些成本效益高的PET-CT治疗检查纳入医保报销范围。

“美国2007年的统计显示，仅非小细胞肺癌一项，由于用了PET-CT，就给美国政府的联邦医疗保险省了19亿美元，而这只是美国多种保险中的一种。” 解放军总医院核医学科主任田嘉禾对财新《新世纪》说。

在不久前由北京大学肿瘤医院主办的“燕京肿瘤临床与PET/CT应用会议”上，多位中国肿瘤专家与放射专家呼吁：在限定了适应症后，应将PET-CT对某些疾病的治疗检查纳入医保。

不过，相比多国医保对PET-CT用于临床治疗的积极支持，绝大多数国家并未将PET-CT体检纳入报销范畴。

“这不是因为价格，而是因为风险。”荷兰癌症研究所核医学部专家柯尼里斯？霍夫纳格尔（Cornelis A. Hoefnagel）对记者表示，“像日本那样的PET-CT体检，可能100个人里才检查出5个人。为了5个人而让其它95个人承担辐射风险，不值得。”

PET-CT的安全性一直受到质疑。2009年4月《放射医学》杂志的一篇文章指出，在对香港和美国进行的放射剂量研究表明，目前全身PET-CT扫描伴随着大量的辐射剂量和致癌风险。

日本是最广泛使用PET-CT进行体检的国家，由此催生了国际“体检旅游”服务。该项服务目前也吸引了大量中国人。即使在日本国内，对PET-CT体检的争议也未能避免。

“用PET-CT进行体检的成本收益如何，这方面的证据还不足。”日本国立癌症中心统计分析科主任片野田耕太表示，“目前PET-CT体检主要是由一些医疗机构的利益驱使，我们还在等待更多的证据，不会将它作为指南来推动。”

一篇发表在2007年《亚太肿瘤预防杂志》的论文表达了更加负面的观点。该研究发现，在用PET-CT对50岁-59岁的健康日本人进行体检时，其阳性预测值仅有3.3%。也就是说，经PET-CT体检发现有肿瘤异常的患者中，近97%都不是真正的恶性肿瘤患者。

而若以60公斤体重为标准，则一次PET-CT扫描的有效辐射剂量在6.34毫西弗至9.48毫西弗之间。

“这意味着，在日本，很多假阳性患者暴露在至少6.34毫西弗的辐射中，却并没有得到真正的收益。”论文指出，“对于PET-CT在健康人中的运用，仍需更多效果评估。”

无独有偶，由加拿大政府资助的非营利性组织“加拿大医疗服务研究基金会”也指出，PET-CT扫描不仅不能预防癌症相关的死亡，还会给患者带来风险。

该基金会的一份报告指出，一个好的检查应该具有易感性和特异性，错误率较低。它应该能够降低某种疾病的死亡率，而且不应使人们受到不应有的伤害。

“没有证据表明，PET-CT扫描能预防癌症相关的死亡。”在梳理了近年来对PET-CT体检效果评估的多篇论文后，这篇报告称，“PET-CT扫描既不具有易感性也不具有特异性，它还给患者带来大量的风险，包括不必要的检查、过多的放射暴露以及很高的错误率。此外，它还增加了过度医疗的几率。”

造成还是缓解焦虑？

争议同样存在于中国的放射科和肿瘤医生之间。

“如果我的朋友想检查是否患有肿瘤，我会建议他做PET-CT检查，因为PET-CT检查的整体性是其它检查无可取代的。”北医三院一位放射科医生对财新《新世纪》说。

但南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农对财新《新世纪》表示：“一般不给健康人作为体检推荐。因为这项检查花费大，辐射较大，在发现空腔脏器（如食管、胃、肠等）病变方面还有盲区，不能代替胃镜与肠镜检查。”

前述三甲肿瘤医院医生指出，PET-CT检查并不能取代CT和MRI检查。“每项检查都有其优势。有时候在做PET-CT检查时，我们还会要求病人进一步进行CT、MRI甚至B超检查。”

事实上，PET-CT检查并不能检查出所有肿瘤。在对原发性肝癌的诊断上，PET-CT就效果不佳。

在PET-CT是否安全的问题上，医生们也莫衷一是。各项有关PET-CT的宣传资料都有这样的表述：“接受PET-CT检查时，受检人静脉注射的放射性显像剂仅含极微量的放射性，衰变极快，通常在几十分钟到几小时内就能完全从体内清除，对人体不会构成伤害。”

很多医生据此认为，“PET-CT的安全性毋庸置疑。”但也有医生指出，即使单次PET-CT检查是安全的，如用于健康人体检，因需使用多次，其累加风险如何，现有研究并不充分。

有的观点甚至挑战了整个健康体检的必要性。“对健康人进行经常性体检本身就需要质疑。”北京协和医院一位放射科医生对财新《新世纪》表示，“PET-CT能够发现一些很小的肿物，但有时即使发现了也没有意义。因为太小没有办法进行检测，这样的检查只能造成患者的焦虑，引发一轮又一轮不必要的检查。”

实际上，尽管影像学检查进步飞速，但判断是否为恶性肿瘤仍然只遵循一个“金标准”，即对病变组织进行病理检查。“新的检查手段层出不穷，影像越来越清楚，但一定是好事吗？”

北京协和医院另一位放射科医生的观点恰恰相反：“有很多人来做PET-CT检查，不是因为不舒服，就是因为心理焦虑。现在肿瘤发病率那么高，他总是怀疑自己得了癌症，如果检查能缓解他的焦虑，你说是否值得？”

不过，中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤流行病学家乔友林教授，也对PET-CT用于普通人群体检持否定态度。

他指出，目前许多癌症都有成熟简便廉价的检测方法，而PET-CT检查过于昂贵，且存在风险，“不具备向全体人群推广的价值。”

田嘉禾也坦承，PET-CT用作常规体检确实需要指导原则。“应该建立一个疏导方法，什么情况下应该用，什么不应该用。”他说，“我主张对于高危人群，也就是有肿瘤家族史、抽烟、喝酒等不良生活嗜好的人群可以使用PET-CT进行体检。”

“现有的数据积累还不够。”前述三甲肿瘤医院医生说，“如能先进行初步筛查，发现肿瘤标志物异常后再进行PET-CT检查，是一种更为妥当的做法。”

另一个不容忽视的事实是，当前影像学检查的安全与操作规范亟待完善。“在我们中心康复的一个癌症晚期病人，在四个月内被要求做了六次CT检查，其中两次PET-CT ，理由是别的医院的不行，来我这儿就要重做。都是北京的着名医院啊。”在蔺宏伟发布的那条微博下，有这样一条留言。

来源：新世纪

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