大咖激辩药房托管：利大or弊大？

健康智汇医院药房托管利大还是弊大？中国医院协会主办的2014中国医院论坛上举办了一场别开生面的辩论会，正反双方针锋相对、唇枪舌战，虽然没有决出输赢，但是从现场反应来看，弊大的观点还是得到了现场大多数听众的认可。

正方（药房托管利大）：

杨柳明  广东省廉江市人民医院院长

黄振宇  上海医药分销控股有限公司全国医院供应链服务中心副总经理

傅鸿鹏  国家卫生计生委卫生发展研究中心药政研究室主任

反方（药房托管弊大）：

陈  勇  首都医科大学附属北京朝阳医院执行院长

王  磊  阿斯利康投资（中国）有限公司副总裁

赵  棣  南方医科大学人文与管理学院副院长

主持人：

廖新波  广东省卫生计生委巡视员

庄一强  中国医院协会副秘书长

双方陈述

杨柳明：我首先代表正方发言，认为药房托管利大于弊，主要讲三个观点：

第一，在利益不减的情况下，解决了我们医院的若干问题。不管差价是目前运行的加15%，还是已经进行了公立医院改革的取消加成，托管之后对医院不会减少利益的损失，因此我作为医院院长认为托管有好处。

第二，可以促进医院的管理。社会企业进入医院之后，可以给医院带来全新的管理理念和服务流程等支撑，而且在这个过程中可以给医院的硬件建设、管理思维以及人员培训方面都带来若干的好处，这可以提升我们医院的管理水平，提高管理效率，同时可以减少一些成本。

第三，作为院长在托管前要面对若干家企业与医院的关联，在托管后只需要面对一家，可以减少很多麻烦，这些麻烦我想在做的院长你都懂的。

通过药房托管，在价格、使用、规范方面，通过社会化，能够使我们得到提升。因此我们觉得可以大胆尝试。托管在目前的情况下应该说是利大于弊。

廖新波：杨院长的观点就是在无可奈何的情况下，药房托管是利大，他也从成本和效率的方面做了现有情况下的分析，下面请陈院长代表反方来做讨论。

陈勇：首先要声明的是，今天我在这场辩论代表反方的发言，不仅不代表我医院，更不代表我个人，只代表反方，因为我是想把反方的观点尽可能陈述清楚，提供给正方，通过这场辩论给我们参加这次会议的人一个启发。我作为反方，观点很鲜明，我们在现阶段实行药房托管，一定是弊大于利。

我们讨论任何事情的时候都不能脱离特定的历史时期，刚才我特别高兴听到我们这位院长也提到了，我们正处于公立医院改革的关键时期，医药分开的改革是公立医院改革里一项公认的难啃的硬骨头，也是下一步要大力推进的改革，方向已经很明确。那么我要说的是，第一，在这样一个历史阶段，在大力推行医药分开的前提下实行药房托管，托管费这种形式的利益输送，会使药品销售和医院之间的利益关系剪不断、理还乱，一定会干扰医药分开的改革，不利于建立合理的补偿机制。

第二，药房托管给企业以后，药企对利润的渴求，对医院在医药分开后强化合理用药、降低药品费用、降低用药成本来讲将形成强有力的挑战，不利于医院降低成本。

第三，药房托管以后，看上去好像把药房的人力、物流的成本转移给企业了，但是从南京到北京，买的没有卖的精，羊毛是出在羊身上的，你转移给药企的成本，他会通过药价等多种形式，返还给我们的患者和医院管理方，所以想通过这个来降低成本，我觉得也是不现实的。

第四，药房托管会极大的伤害我们广大临床药师的感情，随着公立医院改革，我们的基本医疗保险提高了覆盖面，医疗需求被广泛的大量的激发出来，所以我们在座的所有医院的日子比以前都好过了，我们病人比以前都多了，好容易看到了一点希望分享到一点改革的红利，这个时候你把药剂人员托管出去交给了企业，从医院踢出去，会极大的伤害临床药师的感情，会造成在改革当中维稳这种政治风险。

第五，医药分开以后，虽然可以切断药品销售和医院之间的利益，但是医生和药商之间的灰色利益链条仍然存在，在管理上院长和广大医生会产生利益分歧，医生仍然想多开药，而院长希望控制医院成本，合理用药，所以院长离不开临床药师这只得力的监管助手。最后一点，我需要声明的是，在以药养医的时代，药房从来就不是医院利益的中心，因为药品加成政策不是不给药房了是不给医院了，同样，医药分开，药房更不是医院的成本中心，相反，临床药师通过发挥他的知识才能，加强临床用药管理，会大幅度挤出不合理用药的水分，会帮助医院降低成本。而降低成本是能够给医院带来利益的。药师在医药分开之后才真正有了他的价值。因此，在这个时候把药房托管出去，一定是弊大于利。

廖新波：谢谢医院的反方代表，他的条理非常清晰，其实关键就是一点，没有切断医药的利益链。下面请正方的企业代表谈一下药房托管的利。

黄振宇：我代表我个人，也代表我们企业。第一，我觉得药房托管是现代化社会的标识。中国要进入现代化社会，专业化分工是很重要的，将来专业化分工非常细，每一行每一业都有专业化分工。

第二，刚才反方说商业化企业一定要有利润，作为商人无利不起早嘛，但是还有一句话叫君子爱财，取之有道，我们商业公司也不希望通过非正常手段或者垄断来获取利润，还是通过正常的商业竞争。以前的托管是1.0版，是对人、财、物全托管，今年实施的是对人、财、物的部分托管，这个人是什么人呢？物流方面的人，不是我们的窗口药师，因为这些人是和医院相关的，我们觉得由医院管理更能体现他们的水准。但是我们观察医院药师的工作，会发现他们40%-50%的工作是物流工作，这部分我们认为他应该外包出来。

第三，从我们商业企业的角度来说，以前我们也提供药品服务，只不过只在部门口就结束了，现在我们希望到药房、甚至到科室，我们希望进一步把物流服务延伸。这一部分的工作由专业化的公司来管控肯定是有利于物流服务质量的提升以及信息化的管理。

最后一个成本降低问题，我们要看到成本降低不能只看医院这一段，我们要看从药品生产一直到医院病人用的整个物流过程。其他成本相对比较高的，第一库存的控制、第二我们药品生产中有很多包装非常精美，而到临床使用中是要拆掉的，这个是可以进行优化的。这些成本的降低我相信会带来药品价格的降低。整个供应链的利益可以重新分配，拿到这些钱干什么呢？一个是加强我们的服务水平，医院可以加强他的科室建设，所以我认为，药房托管还是利大于弊。

廖新波：看到一些观众表态，你的观点可能没有得到大多数人的同意，不过这个观点不代表任何利益方。刚才正方说的关键词我认为有三个方面，一个是专业化管理、一个是物流管理、供应链的延伸，第三个是精细化管理，有些他们可以做的比医院更好。到底是不是呢？我们由反方的企业代表谈谈他们的观点。

王磊：我觉得这是产品高毛利的做法，等于你一个商业公司，代替原来无数厂商，变成一个打包公司和医院合作，其中利益已经不局限于15%，甚至更高。本身的话虽然不是不正当竞争，但是越走越远非常有垄断的可能性，因为我代理的品种就代表了这个医院的消费者所能使用的药品，这样的话你不走我这个代理就不能使用。这里面有不正当竞争和垄断的风险，病人利益没有得到很好的照顾。整个托管程序比较无序，因为国家并没有在这方面给出非常明确的政策，行业协会没有对国家政策做出有组织的讨论，那么我认为这样的做法对医院长期并不好。同样的例子发生在零售的连锁药房上。其中一家零售连锁药房提出高毛利，50%的毛利，最后牺牲了消费者，这家药房的客单价也严重下降，最后造成流失大量高端的顾客。相应医改的号召，我非常建议医药彻底分家，医药之间不要再输送利益，真正做到80%的门诊药房的收入能够流向零售药房，20%的住院药房还是可以留在医院。当然这样的国家的补偿机制、医保保险公司的政策，能否把高端消费者和低端消费者分开，哪种方式在哪种消费阶层会更有利，我觉得都是可以探讨的。

廖新波：谢谢反方王磊。他也从企业方去考虑，药房托管的垄断问题，而垄断有没有使医方、患方收益呢，目前根据他的观点是没有甚至是增加了。刚才医药双方都发表了自己的观点，那么顶层设计怎么考虑呢？

傅鸿鹏：首先我也代表角色观点，屁股决定脑袋。我总结有三个观点：第一，药房托管不违规；第二，有好处；第三，从长远来看，符合医疗体系建设的长期方向。

第一，不违规。药房托管虽然在最终目标上是和医改背道而驰的，但是在过程上，并不背道而驰。因为医改目标是到2020年破除以药补医，反过来理解，2020年之前还存在以药补医。即使从药房托管中拿到了钱，我觉得不以医改相冲突，毕竟是一个过程性的现象。另外呢，破除以药补医，指的是破除以药补医机制，就是破除医院把药品收入、利润作为主要来源的运行机制，并不是说药品绝对没有利益。去年发改委推药品支付参考价改革，这是欧洲国家的经验，这个支付参考价就是存在以药补医，因为在这个参考价之下，医院买的便宜了，利润就归医院。但是为什么人家的以药补医没有引起大处方、诱导服务呢？是因为人家医院的整体收入有预算式管理，药品获得的利润也不是自己随意分配的，而是总体的把握，所以我们认为药房托管不违规。

第二，我们认为药房托管在当前阶段对于患者利益存在好处。目前医改最大的问题就是执行不到位，医改的整体设计叫做三医联动，医疗服务的价格要往上调、医保支付要改革、政府投入要增加，然后才是取消药品利润。现在我们在基层看到，现在药品总体价格水平已经通过招标压下去了，同时又把15%的加成取消了，但是很多地方的价格并没有调整，政府的投入也没有跟上去。这样走下去，基层只有两种发展方向：第一种是医院不通过药品来补偿了，但是通过开检查、诱导服务、分解服务，这些对于患者的损害是更大的；第二种就是基层医院的能力慢慢流失，乡镇这一级的医疗服务体系瓦解，这样一种趋势对患者利益也是没有好处的，因为患者不能就近就医，只能绕到县城别的地方去，只会花更多的钱。所以从这个角度看，药房托管在现在的阶段在某些地区还是有好处的。

第三，其实医改的趋势并不明朗，很难说到2020年医改就成功了，如果不成功的话，药房托管的好处已经说过了。如果成功的话，药房托管在这个过程中取得的经验对于深化医改具有推动作用。比如药房托管对人、财、物关系的理顺，对药品物流的理顺，对于深化医改具有帮助作用，而不是搅混水的作用。从长远来看，符合医疗体系建设的方向。现在我们推行分级诊疗，为什么推不动呢？我们的大医院、小医院都有门诊。而国际上大医院是没有门诊的。我们大医院已经有门诊了，短期来看门诊是取消不了的，取消药房是有希望的，所以从长远来看，药房托管符合医疗体系建设的方向。

廖新波：刚才傅处是从取消以药养医，而不仅仅是药房托管的事情，都是他有一个观点，就是说没违规，就是非禁即用，这样一种观点。我们听听反方学者的观点。

赵棣：中国有句古话，就事论事。但是今天我们无论正方还是反方都不能否认一个事实，那就是医院药房托管这个现象是源自于医改的大背景下，是为了解决我们的医改当中面临的看病难、看病贵、药价虚高、以药养医等等这些问题，一句话，离不开医改的大背景。所以呢，我认为不能就事论事。必须从宏观的角度，看看药房托管和我们医改中面临的这些挑战有没有相关性，如果说有相关性或者相关性非常大，那么我们应该来探讨或者推进这件事情，但是事实是什么样的？

我们首先来看一下所谓的看病难，应该是一个医疗资源的配置问题，包括优质医疗资源的数量、分布、患者容不容易获得等问题，应该是由政府和市场双方共同努力来解决的，跟医院药房托管与否没有什么必然联系。我们再来看所谓的看病贵，看病贵的核心是谁支付、付多少的问题，也就是说患者看病之后，是政府保险、商业保险替你付，自己要付多少，这个才能来谈贵还是不贵。可是这个保险项目，无论是政府的还是商业的，都是和医院药房没有太大关系。看病贵与否，与医院药房托管与否，也没有必然联系。我们接下来再看一下药价虚高，大家都知道药价是厂家、招标中心、物价局等和定价相关的方面决定的，但是如果我们再来看看此前医院药房，无非就是根据国家政策，拿了15%的顺价价差而已，所以医院药房影响不了药价虚高，假如说是虚高的话。最后我们再来看一下以药养医，这是全社会都痛恨的现象。但是以药养医是因为以医养医差不多目前还是个梦想，医护人员的服务价值没有在医疗服务的价格当中体现出来，这个和医院药房也没有必然的联系。综上所述，我们医改当中面临的这些大家都知道的挑战，都跟医院药房托管与否没有必然的联系，那么请问正方，医院药房托管的意义和目的到底何在？

从微观角度来看，医院药房托管至少有两个弊端是回避不了的，第一没有真正把大家痛恨的医和药之间的利益链切断，只是说医院把肉放在了另外一口锅里而已；第二个弊端是有可能形成新的垄断，这是一个潜在的危险。

无论从宏观还微观，我个人认为医院药房托管不值得去鼓励、推广，相反，医院药房托管有可能被现实证明是在2014年开始的药品零差价的行政命令的强制压迫之下而产生的一场闹剧。这个是我的观点，谢谢大家。

自由辩论赵棣：杨院长在陈述当中提出医药公司的托管带来了全新的管理理念，我请问您，医药公司是商业公司，商业公司一定是在法律的框架下追逐利润，但是公立医院除了保证一定的收益之外，还有一个社会效益，那么在目标上肯定是有冲突的，你认为带来全新的管理理念可不可以解决各自的问题？

杨柳明：第一我想说药房托管不是一个简单的个体户就能托管的，我们要的是国有企业有影响力的大公司，而且程序一定要公开。国有企业的管理是走在我们公立医院的管理前面。

黄振宇：这个所谓的管理是物流的管理，不是医疗的管理。物流方面的管理，第一他们不是学这个的，第二个他们的精力不在这。

傅鸿鹏：补充一个观点，有人因为医院药房托管，共这里面拿了钱就反对，我认为这是错误的观点。医院拿钱是应该拿的，我们做了服务，就应该物有所值。医院利益的保证不一定损害社会利益。

赵棣：第二个问题是问傅主任的，你怎么看为什么不能放开医疗服务的定价给医院？

傅鸿鹏：我认为应该放开啊，应该调价，社会资本医院已经放开了。我有一个问题，刚才有人认为医院药房托管会形成垄断，我认为这个问题不应该这么看。垄断指的是对整个市场的垄断，如果要说垄断要从全国至少是全省这个层次上看。一个医院在一个地区本身就形不成垄断，它的药房怎么能在药品市场中形成垄断呢？

另外一个问题是陈勇院长认为药房托管对药师的感情会造成损害，但是我们认为药房托管对于药师转型提供了一个绝好的机遇。因为以前药师不管是博士、硕士毕业，还是什么毕业，到了药房就是发药，现在药房托管之后，至少物流这一块他们不用做了，药师正好可以借助这个机会发挥自己的专业能力，发挥临床的药师服务能力，这是药师转型的好机会。

陈勇：看来你还是对医院的药房不太了解，我想问我们医院的临床药师在医院里普遍从事的都是什么样的工作？刚才你提到了这些工作，如果你把物流完全托给药企去管理的话，事实上我们大量的药师都要被托管出去的，这是不可避免的，不存在说医院现在养着一批工人在搞物流，事实不是这样的。

王磊：刚才正方讲到只是物流，我觉得只是物流很值得推敲，因为我们遇到药房托管有几个问题，一是托管方鼓励使用某些药物，托管目录是完全存在的，它代理什么品种你就得用什么品种；二是物流服务掩盖了替医院采购这个事实的存在，替医院采购就是替医院去和厂商进行讨价还价，这个过程我认为是采购的过程，而并非完全是物流的过程。

黄振宇：您刚才讲的这种药房托管的模式，我们称之为1.0版，我们现在和医院的托管，首先这个目录是医院定的，医院也不是某个人定的，是有一个药师委员会，耗材有个耗材委员会，它把这个目录一直定到是谁生产的，所以不存在你不给这个公司代理，医院就不开这个药，这是不可能的。从我们的协议来说，只要他定下来的目录，我们是有保供义务。第二个是价格，价格其实是经过国家招投标，如果是非国家招投标，医院其实也有一个采购部门，它来跟供应商做第一轮谈判，它已经定下价格了，我们是不能超过这个价格的，所以也不存在我们会把价格抬上去。1.0版我们认为是没有再往前发展的前途的，我们现在主推的2.0版的物流服务这一块。

陈勇：不管是2.0还是未来的3.0、5.0版，托管费是医院给药企、还是药企给医院？如果是药企给医院托管费，为什么呀？

黄振宇：服务的过程中医院不给我们钱，我们也不给医院钱，是通过份额的转移。

陈勇：大家听到了吧，份额，这个很关键哦！

黄振宇：但是这个前提是什么呢，第一，我没有涨价，第二个，我们提供物流服务是有投入的，医院通过份额的转移来，就是这样，第三个，医院药房的物流管理还是很落后的，现在主要还是手工的方式，他需要现代的物流服务来减少他的投入。

陈勇：专业的人做专业的事，肯定比我们这种业余的人做的好，但是如果我想去哈尔滨，坐错了方向，哪怕是最高级的高铁，速度越快错的越远。医院对成本的要求和企业对利润的要求是背道而驰的，与虎谋皮是没有好处的！

庄一强：作为主持人，我向正反方各问一个问题。首先问反方，医院的收入无非来自三个方面，一政府拨款，大概5%到10%左右，二是药房的利润差加价，第三就是医疗服务费用的收入。我们现在医改，各地方政府好像没有加强更多的投入，第二个药房现在要零差价，第三个服务价格不提升，在这种情况下，院长面临着医院的整体收入下降、医务人员的稳定性下降，这个时候院长该怎么办？

陈勇：就您刚才的问题，我们在医改的过程中确实有不完备的地方。改革的方向已经非常明朗了，医药分开是一定要推进的，而且医药分开的路径国务院在09年就制定出来了，第一调整一部分医疗服务收费的价格，第二增加政府的投入，第三医保要承担一部分，医保、财政、价格多方联动，来把取消药品加成给医院减少的收入补齐。方案已经定了，当然各地有不同的方法。像北京，用简单的平移转换，以一个医师服务费来补平损失；上海、深圳包括杭州等等都是涨一揽子价格，政府再补一点点。当然有些地方没有补偿到位，这是改革不完善，还需要进一步完善。那为什么要取消以药补医？我觉得实行药品零差率只是实行以药补医的一个具体的步骤，而取消以药补医又是建立一个合理的公立医院补偿机制的过程，以药补医的弊端我在这里不重复，但是建立一个合理的补偿机制，我认为应该是鼓励我们所有医务人员用我们的技术、劳务来赚取应得的收入，获得价值的体现，而不能通过药品、耗材和大型设备的使用来获取一分钱的利润。药品、耗材和大型设备只是我们治病的工具和手段，而不能成为谋利的工具。

赵棣：假如要去除以药养医的话，应该公开讨论为什么不能把医务人员的挂号费、劳动价值体现在医疗服务价格当中。政府可能担心放开价格以后就乱了，但是粮食、蔬菜、猪肉、副食品全部价格放开，市场都没有乱，为什么医疗服务价格不能放开，为什么一定要由政府来定价？这是我们大家要思考的问题。假如医疗服务价格不放开，以药养医是永远去除不了的。如果我们要通过这么低廉的服务价格让医疗人员提供更多的服务的话，最终这个队伍全部被压垮了。

傅鸿鹏：我要提一个问题，现在很多地方政府确实没有调整医疗技术服务的价格，政府也没有投入，然后又搞个零差率，那么对于乡镇卫生院这一级，基层医改最直接的改革对象，你们认为乡镇卫生院长如果搞药房托管是不是有合理性？

陈勇：我就一句话来回答你的问题，尽管改革不完善，但是开弓没有回头箭，已经医药分开了，决不允许以药房托管的形式走回头路。

杨柳明：我是来自广东省廉江市，一个县级市的三级医院，1200张床位，地处广东一个欠发达地区。我作为一个基层医院院长，我发自内心的讲，医疗改革是个过程，医院改革正在进行时，药房托管是在这个层面上一个具体的工具和办法，我院长就讲实用的，什么能够给我医院带来利益，什么不违规，什么可操作又符合创新，我就愿意做。所以我觉得药房托管这种手段是可行可试的，至于说怎么试，一定是依法按程序去做。另外我听到一个观点，怕这个方向错，但是目前不在负面清单之内，可以做，另外既然是改革，就必须要试，不试不知道。

来源：健康智汇