国外那些五花八门的医师多点执业

医师多点执业指“医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动”，分为政府指令、医疗合作和主动受聘三种类型。根据《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，我国的规制重点为第三类，即“医师受聘在两个以上医疗机构执业”。第三类多点执业“因涉及医师执业管理和人事管理制度的重大调整”，触动医疗体制的根本，故备受各界关注。在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流”的既定政策目标下，对主动受聘型多点执业，趋势是放，但步子是快是慢，如何规制，力度是紧是松，仍有讨论余地。

首先应该掌握三方面信息：第一，催生多点执业现象的根本原因何在；第二，多点执业就医疗服务供给会产生何种影响；第三，有哪些可能的规制路径以及不同规制路径成功运转所需要的制度背景怎样。我国医疗服务主要由公立医院提供，多点执业对公办医疗资源的可及性、成本和质量会产生何种影响，是绕不过去的问题。在国际学术文献中，和讨论主题相关的术语为“dual practice”，在不同著述中，其所指宽窄不同。有些作者用这一术语指称从事不同医疗领域的工作，比如对抗疗法结合传统疗法，或者临床治疗加上医学研究。甚至还有作者把医务工作者从事农业及其他经济活动也包括在内。但更多还是指医师同时在公立与私立医疗机构提供服务，这与我们的关注高度契合。本文即旨在检视国际上讨论多点执业主题的现有文献，初步考察多点执业对公办医疗服务供给的积极与消极影响， 为多点执业的立法规制提供理论支持。

1 多点执业的积极影响

如果开放多点执业，那么医疗人力资源的流动将在一定程度上遵循市场规律。而依纯粹新古典经济学理论，只要允许市场发挥作用，一般总能增进社会福利。

1.1 节省招募和挽留熟练医师的预算负担

要实现基本医疗的可及性，政府就得吸引并挽留称职的医师。允许医师多点执业可以让政府以较低成本招募合格医师。因为这样一来，总的薪酬既包括了政府工资，也包括了私人执业的收入。反之，若不允许多点执业，就会降低公立医院的吸引力，尤其是对熟练医师和资深医师，他们在公立医院已经赢得好名声，可能流向设备更优良的私立医院。在新西兰和南非，就因为医务人员流往私立医院，导致公立医院人手短缺。如果优秀医师大比例外流，公办医疗的总体质量也将元气大伤。尤其是中低收入国家，公办医疗资源本就紧缺，则会导致形势更为严峻。孟买就曾因为严 禁多点执业而遭遇此种不幸。在这种局面下，允许多点执业不失为良策。在撒哈拉以南非洲，多点执业是合法的，主要目的就是弥补公职医师少得可怜的工资。在亚洲，“多数政府对公职医师出外执业持宽容立场，就是要利用这种方式来动员更多的医疗资源，把合格的医师留在公立医院”。

1.2 减少非法收入

因为恶劣的经济环境、菲薄的工资和拖欠工资现象，公职医师收取非法收入在发展中国家和转型国家很普遍，即使在法国、希腊或日本这样 的发达国家，也不在少数。在这种情况下，不如开诚布公地承认多点执业 为合法，让医师有机会通过多点执业收入，补贴微薄的薪水，减少非法收入。 靠着私人执业的收入补贴，医师 可以接近自己期待的生活水准。根据研究，私人执业收入让公立医院管理 人的中位数收入翻了不只1倍，从占 全职私人执业人收入的20%提高到了 42%。在金边，多点执业医师90%的收入来自私人业务。在泰国，医师收入55%来自私人业务。

1.3 提高可及性

允许多点执业，医师在完成私人业务后，可以在公立医院服务，也给了患者选择更为快捷治疗的机会，削减了漫长的等候名单。在发展中国家，多点执业不仅使得医师可以在本职之外提供服务，还可以在公办资源很难延伸到的农村地区提供服务，从而催生了对私办医疗服务的需求。比如在中美洲，公立医院医师可以为非政府组织提供私人服务，每个月为农村和边远地区提供一定基本医疗服务。南非政府也为私人执业医师提供为公立医院服务的兼职合同，同时在农村地区行医。在孟加拉，允许多点执业后，医师的可用时间更多，农村居民也更容易获得医疗服务，成为公职医师的机会成本与经济损失也大大减少。世界银行的一份研究特别考察了印尼的情况，虽然建议作进一步研究，但对多点执业的评价仍是积极的，特别肯定了对基层医疗服务可及性的作用，“印尼在医疗服务可及性方面取得了令人印象深刻的进步，部分可归功于 多点执业”。

1.4 公办医疗服务主要面向穷人

多点执业医师诱导公立医院患者转往私人业务，主要是针对富裕和高收入患者。在学术文献里，这被看作多点执业的积极面：好心的医师可能会建议贫穷的患者留在公立医院，接受免费或者经过补贴的公立医院服务，而把有钱的患者转往自己的私人业务领域。这样一来，财政支持的公立医院就可以更为有效地服务穷人，并且缩减了公立医院的等候名单。本文提到的世界银行报告也谨慎认为，“通过所谓患者‘分类 （sorting）’，让贫穷的患者更多地利用公办医疗资源，而较为富裕的患者则更多利用私立医院。初步观察，只要富裕患者继续支持公办医疗体制，多点执业就会有助于患者分类，并对医疗效率产生积极影响”。不过，对这种思路，我们需要谨慎。因为除非私办医疗服务更为优良，否则富人也不会为之付费。而这会拉开富人和穷人所接受的医疗服务质量的缺口，导致所谓双层体制（two tier system）。另外，实证研究表明，越是穷人和没接受过多少教育的人，越容易被诱导去接受昂贵的私办医疗服务。根据美国1995年的数据，接受私办医疗服务的患者中，70%为收入较高的40%的人群，而30%则为收入较低那60%的人群。

2 多点执业可能的弊端

尽管多点执业能带来以上诸多积极影响，但国际上的研究结论仍以强调其弊端居多。但这些可能的弊端到底在多大程度上可以归咎于多点执业，却有待深入分析。

2.1 克扣公立医院本职工作时间

一般而言，多点执业医师具有利润最大化取向，所以会将大部分时间投入私人业务，从而缺勤公立医院的本职工作。如果医师在公立医院 固定工资，在私人业务里按服务收费或按小时计费，缺勤现象就会更为突出。如果医师在公立医院是全日制岗位（full-time），没有多少时间兼职，就可能克扣公职工作时间，以便多接点私活。有证据表明，英国一些会诊医师工作时间却呆在私人诊所里。虽然这在全日制医师身上表现得更明显，但就那些部分工作时间在公立医 院部分工作时间用于私人执业的医师也是一样。比如在希腊，在IKA（覆盖大部分工作人口的医疗基金）初级医疗中心工作的医师，一般签的是部分时长合同（part-time），多数医师的工作时间都不到合同要求。在很多发展中国家，公职医师的缺勤率尤其惊人：孟加拉为42%，洪都拉斯为 27%，印度为43%，秘鲁为26%，乌干达为35%。这样的工作时间竞争，减少了公职医师的劳动力供给，进而波及医疗服务的可及性。在许多国家，如哥伦比亚、哥斯达黎加、委内瑞拉，公职医师必须担任全日制工作，完成分配的任务。可在委内瑞拉，医师和护士长缺勤时间分别为37%和30%，住院 师和护士则分别为7%和13%。在哥斯达黎加，65%的受访医师和87%的受访护士谈到，医师无故缺勤很普遍，即便呆在工作岗位上，也经常在办公场所接待自己的私人患者。如此一来，公立医院患者接受公办医疗服务就成了问题，特别是中低收入患者，又负担不起私办医疗服务，可及性目标遂遭重创。不过，Karolina Z. Socha和Mickael Bech提出，不能在多点执业与缺勤之间划上等号。多数多点执业医师在公 立医院拥有全日制岗位，或者最长部分时段岗位（maximum part-time）。有证据显示，这些医师更多的是增加 而不是减少总的劳动供给。在劳动经济学里，如果某人于本职外从事兼职，其总劳动供给既可能增加，也可能减少，结论并不一定。影响如何，取决于个体对金钱和闲暇的实际相对偏好，以及本职与兼职工作每单位劳动的收入。考察不同行业的多点执业人如何在本兼职工作之间分配时长，实证研究表明，有些人的行为方式确实并非利润最大化。有定性证据揭示，虽说低收入医师在外兼职或是为了贴补家用，资深专家却更主要是为全面施展自己的技能。另外，多数实证研究所关注的国家，公立医院报酬都较低，从而迫使医师出外兼职，所以缺勤现象的罪魁祸首未必在于多点执业，更可能在于体制本身（如菲薄 的工资、低下的医院管理水平、任意 逍遥法外行医的大气候等）。

2.2 降低公立医疗服务质量

要求对多点执业加以限制的主张，其通常认为多点执业会导致公立医院服务质量的降低。这样的担心来自一般观察，每单位的劳动，在私立医院比在公立医院挣得多。这样，只要本职和兼职在努力和时间方面起了冲突，医师更倾向于将努力投入私人业务，其结果导致公立医院服务质量下降。BiglaiserG和MaCA分析了多点执业对公立医院服务质量的影响。作者设计的模型包含了两类医师：一类是利润最大化取向的多点执业医师，一类是目标取向的医师，专职为公立医院工作，并且尽职尽责。模型表明，在固定工资方案提供不了多少努力激励的公立医院里，利润最大化取向医师会怠工（shirk），不管是否在外兼职，服务质量都不会高。尤其是，即便对多点执业加以限制，也不能指望他们提高努力水平。作者主张，对私办医疗服务市场实施价格管制，或者给私人业务收入封顶，降低私人执业的赢利能力，进而削弱那种在公立医院本职上怠工的消极激励作用。不过，作者得出这样的结论，其实预设了一个前提，即不在外执业的医师会主动提高努力水平，可这样的假设不一定科学合理。作者的重要贡献在于指出，如果没有高效的激励，公立医院的服务质量就可能跌到很低，而不管医师有没有在外兼职。这一观察非常重要。世界银行一份报告认为，在好几个国家，多点执业已经导致公立医院服务质量恶化。可在同一份报告中，专家意见又以为，在提到的有些国家，其压根儿就没有服务标准，所以更可能是低下的组织与管理工作挫伤了医师的动力，拉低了医师的表现。通过研究分析认为，在低收入国家，不管是低水平的公办医疗服务，还是多点执业现象，大概都是更为广泛领域里所存在问题的结果，如财政资源紧张，管理能力欠奉以及恶劣的工作条件等。

2.3 多点执业与过度医疗

González P假定，多点执业医师会利用公立医院的执业活动来赚取名声，这有利于提高私人业务部分的收入，从而导致了制度性的过度医疗。但在更为广阔的卫生经济学文献里，如果治疗成本不会影响医师收入，或者为了避免医疗过失成本，所有医师都可能过度医疗。Rickman N和McGuire A就认为，多点执业将公办医疗服务过度供给的麻烦降低到了最小，因为多点执业医师可以提供替代性的私人业务，这样就不会利用公立医疗资源过度医疗。这两篇文献可视为互补，前者假定多点执业人在公立医院和私人业务里接待的是不同的患者，而后者则为同样的患者。这些研究说明了多点执业对于公办医疗服务供给成本影响的复杂性，目前文献仍未有定论。

2.4 滥用公立医疗资源

许多文献认为，多点执业可能会激励医师搭便车，如为自己的患者使用公立医院的物品（纱布、药品等），在公立医院接待私人患者，或者免费利用公立医院设备。这种现象在发展中国家比较普遍。孟加拉的一份深度访谈表明，很多医师会非法使用经过补贴的公办医疗资源；在泰国，也报道过产科、眼科医师的同样作法；即使发达国家此种现象也不能幸免，意大利也报道过利用公共预算购买设备用于私人业务。公办医疗资源被用到私人业务，或者流入黑市，由此带来的损失难以估量。如在乌干达，公立医院因此损失惨重，药物流失估计达78%。在多米尼加，医院开销大约1/3都没有报账，医疗物资不翼而飞；在巴拿马，每天都有大量高价药失窃；在委内瑞拉，10%～13%的医疗设备和药物被盗；在哥斯达黎加，71%受访医师、80%受访护士表示所在医院的设备和药物失窃；在英国，盗窃绷带、药物、医疗用品之类每年损失高达150万英镑。可以想象，上述现象大多应是内部人所为，最终流向公职医师的私人业务领域。Karolina等则强调，像这样滥用公共医疗资源的现象，多大程度上归咎于多点执业，多大程度上归咎于体制性问题，还很难定论。

2.5 搜刮公立医院患者

多点执业医师可能把公立医院患者转移给私人业务，这种现象被称为搜刮（cream-skimming），见于很多国家，发达国家也不例外，如希腊、葡萄牙。医师可能会明确建议患者接受私办医疗服务，即所谓直接转诊，但更多的还是诱导转诊。诱导手段包括如克扣公立医院服务质量，延长患者等候时间或等候名单。这样，多点执业可能降低公立医院水平，拉大公立医院和私立医院的差距。由于医疗质量难以评估，所以患者会根据一些可观察指标来评估，比如等候时间。理论研究发现，公立医院的等候时间与多点执业医师的行为相关。在公立医院等候名单定量的情形下，如果医师在外有私人业务，等候时间就会增加。如在意大利，多点执业医师为了维持患者对私人业务的需求，有意延长等候时间，在美国和加拿大阿尔伯特省，针对白内障手术等候时间的研究显示，多点执业医师手头的患者就比公立医院专职医师手头患者的等候时间要长。Karolina 等则认为，在公立医院医师薪水固定的情况下，并没有任何明确的激励机制，可以让这些医师不考虑两份工作的业务量而一味追求患者数量。另外，医师操纵等候时长乃是普遍现象，与多点执业并无必然联系。有研究发现，签了最长部分时段合同的医师（多半兼职）比全日制医师的工作效率更高一些。由于私人业务的收入与治疗成本紧密相关，所以医师在私人业务里，只愿意接待病情较轻的患者。这样，多点执业医师转诊患者，会考虑患者病情。他们更愿意把病情不太严重或者成本更低的患者转到私人业务。有时还有反向挑选患者的情形，多点执业医师会把私人患者转往公立医院，以避免高昂的治疗成本。研究表明， 如果手术很复杂，医师会把患者转到 自己服务的公立医院。在泰国，有充分证据显示，私营门诊总是要求产前检查，剖腹产手术却安排在公立医院。私人患者接受剖腹产手术的比率为46%，是公立医院 患者（16%）3倍。这表明，公立医院产科医师在外私人执业，是私人患者更倾向于接受剖腹产手术的重要决定因素。这种掠夺行为侵蚀了公立医疗服务供给的合法性，损害了医师和患者之间必要的信任关系。

3 结论

一般而言，关于医师多点执业的文献，尽管多侧重消极面，但还不能由此作出确切的结论。在更为广义的卫生经济学文献里，就算是不兼职的医师，被认为同样会将自己的经济利益置于患者和付费人利益之上，同样为漫长的等待时间而窃喜，同样会挑选有钱的患者，同样会过度医疗。目前实证研究没有把多点执业对公立医疗服务供给的影响与一般激励机制的影响分开来讨论。应该承认，不管是多点执业，还是不完善的公立医疗服务，可能与体制问题相关。对医师多点执业加以禁止，难免会有副作用。医师和医院的利益并非严丝合缝，关键在于以合理的成本，将两者间的利益冲突最小化到可控制水平。将多点执业的积极效应与负面效应相抵，净效应如何，目前并无一致意见。目前的难题是，多点执业的社会成本与效益如何，极度匮乏量化的实证研究。多点执业对社会福利的影响，需要更为深入地分析，需要更有说服力的证据。

来源：中国医院杂志