医保数据开放，创新药前三年单列预算，医疗器械收费编码办事主体由医院调整为生产企业，上海若干举措推动创新药械发展

3月1日上午，上海市政府新闻办举行新闻发布会，上海市医疗保障局局长夏科家介绍上海进一步完善多元支付机制支持创新药械发展等有关情况。上海市科委副主任朱启高，上海市卫生健康委副主任虞涛，上海市数据局副局长、市大数据中心主任邵军和国家金融监督管理总局上海监管局副局长曹光群共同出席新闻发布会，并回答记者提问。

新闻发布会上，分享了2023年7月发布的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》的进展与成效。

医保商保数据实现融通共享

2024年1月，上海市医保局与上海市数据局、上海保交所联合正式启动“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，已为多款商业健康保险产品开发，进行大数据测算。

“沪惠保”品牌影响力不断扩大

一是保障能级再提升。坚持“沪惠保”准公益属性，不限年龄、不限健康状况，2023年“沪惠保”投保人数630万人，继续保持全国同类产品投保人数最多。二是对创新药的覆盖再扩大。将适宜纳入的上海“新优药械”目录产品全部纳入保障范围，适应症扩展至国内获批最新范围，创新特药种类达38种。三是理赔体验再提升。优化“快赔”服务，平均理赔时间2.3天，快赔率达75%。去年8月起，在“快赔”基础上实现“主动赔”。

创新药械快速进入临床应用

积极辅导推介本市符合条件的创新药参加国家谈判纳入医保药品目录，新版国家药品目录中，本市研发、生产、引进的创新药新增38个，占比居全国前列。为促进创新药械入院，市医保局采取了系列举措，取得积极成效。一是进一步畅通创新药械入院机制。市卫生健康委、申康中心重申要求医疗机构在新版医保药品目录公布一个月内召开药事会，不得以医保总额预算、用药目录限制、药耗占比等为由影响创新药械入院，并进一步优化创新药械入院考核机制。今年1月底前，全市二级以上医院均召开药事会，其中37家市级医院在1月20日前提前完成召开。二是医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜。对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算测算基数。2023年市医保局在和医院费用清算时已落实该举措。三是简化医疗器械挂网流程。去年7月起，取消医疗器械本地医保编码申请事项，全面使用国家医保编码进行采购和结算，将可另收费一次性使用医疗器械的收费编码等相关事项的办事主体由医院调整为生产企业，经办单位由多口受理调整为一口受理。流程优化以来，新增可另收费一次性使用医疗器械1.07万个分类编码，涉及目录333条。

创新药械医保支付力度持续加大

一是创新器械纳保力度不断加大。去年10月，将60种医用耗材新增纳入本市医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元。二是在医保支付对创新药械予以倾斜。在深化医保支付方式改革中，提高新技术应用病例支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。在2023版DRG支付分组方案中，对新技术新项目单独成组17组，涉及病例4.5万例，单列支付金额5亿元。三是创新药销售渠道进一步拓展。去年7月起，将定点零售药店全部纳入门诊统筹管理，接入医保电子处方平台，创新药在全市2000家定点零售药店均可销售。推进互联网购药医保支付试点，截至2月28日已有774家定点药店发生线上医保结算。

通过基本医保和商业保险对创新药械多元支付机制，有利地推动了本市生物医药产业高质量发展，2023年，上海市生物医药产业规模9337.32亿元，可比增长4.9%，效果初步显现。下一步，市医保局将继续加强部门联动协同，从基本医保和商业保险两方面持续用力，推动上海市对创新药械的多元支付机制不断完善，共同促进生物医药产业创新发展。

完善巩固基本医保支持政策

落实新药首发价格形成机制，鼓励产业创新。做好政策辅导推介，推进符合条件的创新药械及时纳入医保支付范围。优化创新药械挂网流程，方便医疗机构采购使用。完善新项目试行期内医疗机构自主定价机制，鼓励医疗机构加快应用。巩固创新药械入院机制，落实创新药械医保倾斜支付政策。扩大互联网购药医保支付范围，支持拓展创新药械销售渠道。

丰富商业健康保险产品供给

优化升级“沪惠保”，持续丰富个账产品上线。加强“随申办-保险码”集成的“产品超市”推介，方便投保人选择购买。借鉴“沪惠保”经验，联动有资质的互联网“大厂”流量平台加大对商业健康保险的推广，提升产品影响力、扩大参保率。用好5%企业所得税税前列支政策，提高企业为员工购买商保产品动力。拓展“快赔”“直赔”“主动赔”范围，提升商保产品理赔体验度。

推动医保商保数据融通共享

加大医保大数据创新实验室赋能，在加强个人信息保护、确保数据安全前提下，推动医保大数据对商保公司、创新药械企业、医疗机构的开放共享，有效推动临床研究，优化商保赔付服务，探索更多场景应用。发挥数据要素乘数效应，把医保数据开放共享打造成为上海吸引更多生物医药企业在上海投资发展的一张“名片”，在全国形成示范效应。

上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施

为协同推进医药服务供给侧改革，鼓励生物医药企业创新，推进上海打造具有全球影响力的生物医药产业创新高地，根据《上海市关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《上海市人民政府办公厅关于促进本市生物医药产业高质量发展若干意见》《上海市加快打造全球生物医药研发经济和产业化高地的若干政策措施》等文件精神，现就进一步完善多元支付机制支持创新药械发展，提出若干措施如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和市第十二次党代会、十二届市委三次全会精神，坚持“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，以人民健康为中心，完善基本医保支持政策，促进商业健康保险发展，对创新药械形成多方共担支付机制，通过完善后端支付机制，稳定前端产业市场预期，助力上海生物医药产业和保险金融业高质量发展，促进上海医疗服务水平提升，更好满足市民群众健康需求，有效减轻市民群众医药费用负担，提升市民群众健康水平。

二、重点措施

（一）多方合作加强商业健康保险产品供给

1.推动商业保险公司开发覆盖更多创新药械的商业健康保险产品，形成与基本医保目录的有机衔接，满足人民群众多样化、高品质医疗和用药需求。（责任部门：市地方金融监管局、市医保局、市经济信息化委、国家金融监督管理总局上海监管局、上海保交所）

2.支持商业保险公司、医疗机构、医药企业合作，探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保险产品开发，覆盖新药、好药和优质医疗服务，以及未纳入基本医保保障范围的自费医疗费用，重点支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。（责任部门：市地方金融监管局、市医保局、市经济信息化委、市药品监管局、市科委、国家金融监督管理总局上海监管局、上海保交所）

（二）数据赋能支持商业健康保险产品开发

3.依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享。搭建大数据实验室，积极探索医保大数据应用。（责任部门：市医保局、市地方金融监管局、国家金融监督管理总局上海监管局、市大数据中心、上海保交所、中银保信上海分公司）

4.符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。（责任部门：市地方金融监管局、市医保局、国家金融监督管理总局上海监管局、市大数据中心、上海保交所、中银保信上海分公司）

（三）优化商业健康保险理赔，提升服务满意度

5.在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率，提升投保人体验感和满意度。（责任部门：市医保局、市地方金融监管局、市大数据中心、国家金融监督管理总局上海监管局、上海保交所、中银保信上海分公司）

6.鼓励引导商业保险公司与创新医药企业、医疗机构等相关方加强合作协商，优化商业保险产品支付方式，推进对高端医疗险的直接结算。（责任部门：市地方金融监管局、市经济信息化委、市卫生健康委、国家金融监督管理总局上海监管局、申康中心、市科委、市大数据中心、市医保局、上海保交所、中银保信上海分公司）

（四）加大购买商业健康保险政策支持力度

7.加大补充医疗保险费可按5%税前扣除的企业所得税政策宣传力度，鼓励企业用足用好税优政策。支持各类市场主体为员工购买商业健康保险。（责任部门：市税务局、市医保局、国家金融监督管理总局上海监管局）

8.鼓励商业保险公司开发适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品，加强产品宣传推广，扩大社会知晓度和参与度。（责任部门：市地方金融监管局、国家金融监督管理总局上海监管局、市税务局）

9.对覆盖创新药械的商业健康保险产品，优先支持使用医保个人账户结余资金购买，提高医保个人账户资金使用效率。（责任部门：市医保局、市地方金融监管局、市经济信息化委、国家金融监督管理总局上海监管局）

10.紧密依托“随申办”移动端平台，推动在“随申办-保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区，方便投保人选择产品、放心购买。（责任部门：市医保局、市地方金融监管局、市大数据中心、国家金融监督管理总局上海监管局、上海保交所）

11.扩大补贴范围，探索将临床试验环节的药品责任险，拓展至新药上市或者新增适应症后1-2年的临床使用环节，减轻医疗机构临床使用后顾之忧。研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策。（责任部门：市科委、市地方金融监管局、市卫生健康委、申康中心、市经济信息化委、国家金融监督管理总局上海监管局）

（五）建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制

12.加强基本医保和商业健康保险的监管合作，利用基本医保数据和监管手段，支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理，防止过度医疗，降低商业健康保险产品赔付风险。（责任部门：国家金融监督管理总局上海监管局、市医保局、市地方金融监管局、市卫生健康委、上海保交所）

13.推动发展健康保险产品的再保险业务，拓展商业保险市场。（责任部门：国家金融监督管理总局上海监管局、市地方金融监管局、上海保交所）

（六）做优做强“沪惠保”品牌

14.坚持“沪惠保”不限年龄、不限健康状况、保费低廉的准公益属性，加大推广力度。用好用足医保个人账户结余资金购买政策，鼓励参保人为本人及家庭成员购买，增加高额自费医疗费用保障。鼓励有意愿的企业，包括各类平台公司通过团险的形式，出资为职工或新业态从业人员购买。（责任部门：市医保局、国家金融监督管理总局上海监管局）

15.按照保本微利原则，根据基本医保目录调整以及筹资水平，不断优化“沪惠保”保障责任和免赔额设置，优先推荐上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录。（责任部门：市医保局、市经济信息化委、市科委、市地方金融监管局、国家金融监督管理总局上海监管局）

16.紧密依托“随申办”移动端平台，充分发挥“互联网+”优势，提升“沪惠保”投保、理赔、服务等环节全流程效率。（责任部门：市医保局、国家金融监督管理总局上海监管局、市大数据中心）

（七）完善创新药械价格形成机制

17.积极争取国家有关部门支持政策，对谈判纳入国家医保目录的创新药给予更多扶持，鼓励医药企业创新。（责任部门：市医保局、市经济信息化委、市科委、市发展改革委、市药品监管局）

18.除国家谈判药品和集中带量采购的药械外，其他药械由企业和医疗机构自主议价。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、申康中心）

19.优化新项目试行期内医疗机构自主定价机制，鼓励医疗机构加快应用。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、申康中心）

20.完善临床新项目备案应用机制，对首次临床应用的新项目准予收费立项后，其他医院备案后即可收费。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、申康中心）

（八）加快创新药械临床应用

21.开通创新药挂网“绿色通道”，督促医疗机构做到“应配尽配”。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、申康中心）

22.调整优化医疗机构考核机制，医院不得以用药目录数量、“药/耗占比”等原因限制创新药械入院。（责任部门：市卫生健康委、市医保局、申康中心）

23.对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算测算基数。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、申康中心）

24.对取得国家医保耗材编码、符合本市可另收费耗材目录管理规定的产品，企业可直接申请挂网采购，实施一门受理，减少办理环节，提高审核效率，加快临床使用。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市经济信息化委、市药品监管局、申康中心）

（九）加大创新药械医保支付支持

25.推广“医保-医企”面对面活动，支持创新药参与国家谈判、及时纳入医保目录。（责任部门：市医保局、市经济信息化委、市药品监管局）

26.在DRG/DIP支付方面对创新药械予以倾斜，提高新技术应用病例支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、申康中心）

27.推动定点药店门诊统筹，推广电子处方流转平台应用，促进国家谈判创新药快速落地。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市药品监管局）

28.稳步扩大本市医疗服务项目和医用耗材医保支付范围，优先覆盖创新药械。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市经济信息化委、市药品监管局、申康中心）

三 保障措施

（一）加强组织领导。各部门要高度重视多元支付机制对促进创新药械发展的重要作用，形成有效的统筹协调机制，细致谋划、稳妥推进。各部门要立足现有发展基础，加强中长期研究，推动医疗机构服务质量提升，促进生物医药产业高质量发展。

（二）明确责任分工。医保部门要完善基本医保支持政策，支持商业健康保险发展，推动建立完善支持创新药械产业发展的多元支付机制。卫生健康部门、申康中心要在大数据共享、创新药械入院、医疗行为监管等方面支持商业健康保险发展，促进创新药械临床应用。金融监管部门要加强对商业健康保险行业的规范与监管。大数据部门要做好数据信息共享和产品设计开发的支持。发展改革、经济信息、科技、药品监管等部门要加强政策支持，从上、中、下游协同推动促进创新药械发展。

（三）注重宣传引导。各部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛深入开展保险教育，增强市民群众保险意识，充分调动社会各界的积极性和主动性，营造共同促进创新药械高质量发展，提升创新药械可及性，更好满足市民群众多层次医疗保障需求的社会氛围，引导合理发展预期。

来源：医谷网