德国黑森州小城韦茨拉尔(Wetzlar)位于法兰克福北边,离法兰克福大约1小时的火车车程,这座小城还是相机知名品牌莱卡公司的总部。在小城幽静的Langgasse街上,自由执业的华人医师周晶开设了一间属于自己的牙科诊所,健康界有幸与周晶畅谈了当地医生执业情况。
在邻近药店服务员的指点下,健康界很快就找到了诊所的位置。诊所楼下的墙上钉着一块醒目的金属牌,上面标明:附近有一家与德国最大法立医疗保险公司AOK签约的医保定点服务机构——这个机构就是周晶的诊所。诊所位于居民楼三楼,这有点让人出乎意料。
见到周晶医生本人才知道,她出生在北京清河附近,如今依然保持着乡音。20世纪90年代初,她高中毕业后随着父母移居德国,选择了医学专业,从此就踏上了从医路。
果断入手牙科诊所,诊所可以做手术,法定医保收入超6成
大学毕业后,周晶一边在诊所继续医学实习,一边等待自己开诊的机会。一次偶然的机会,她得知一位执业30年的女医生想要卖掉自己的诊所。于是,她迅速出手,没花多少钱就将这家诊所接手,至今已有7年多。
她回忆道:“当时,诊所的设备其实非常老旧。我看重的是她多年来积累的老客户。对于新人来说,如果选择新址开办自己的诊所,积累客户资源需要非常长的时间。我接手诊所后,患者流失还不到10%,诊所很快就走上了正轨。”
在她跟德国患者用德语交谈时,健康界还注意到,诊所尽管只有1名医生,2张牙床,数名技工和护士,但是诊室、会客室、办公室等功能区间一应俱全,温暖的纯色装修更是让人赏心悦目。
如今,作为法定医保的定点诊所,周晶的诊所提供牙科的全科服务。“牙科注重预防,参保者及其家人都能按时享受例行的全面检查,医生则对参保者的预防保健给出建议,费用由医保支付。另外,患者每年1次牙周炎例行检查、每2年1次牙齿照影,也都由医保支付。医保还特别支持青少年阶段的疾病预防,通过例行检查尽早发现问题,以便及时预防和治疗。”
除了全科服务,她还提供牙科领域的3项专科服务。她指着会客室墙上一些证书告诉记者:“我毕业后通过自学,获得了牙周炎、植牙、口腔手术等专科服务资格。”
尽管已经获得手术资质,但周晶一般不愿意给患者实施大手术,而是把患者转到医院和大的专科诊所。她向健康界解释:“如果非要实施手术,我就要到附近的医院去租借手术室和设备,还要临时雇佣麻醉师。虽然利润可能更高,但是管理协调上也需要更多时间和精力。”
“我自己单独经营诊所,一个人接诊患者,每周的周四、周五休息半天。”周晶医生向健康界补充,黑森州的牙医医师协会曾经有过一些公开的数据统计,州内每位牙医平均每个季度接诊400多位患者。
在这样的服务量下,周晶的诊所每年从法定保险接受的医保付费在10万欧元左右。这笔收入占到诊所总收入的60%~70%。诊所的其他收入则来自于商业保险患者和患者自付费。
周晶以镶牙为例做了进一步解释,公立医疗保险可报销的镶牙材料是金属材质;但是德国患者普遍都要求使用烤瓷,患者一般都自己承担医保报销范围外的费用。
德国诊所散而不乱,协会串联行业、为医生维权
除了医院之外,德国其实有着大量分散的诊所,其提供的服务更是多样化。因此,德国整个医疗服务体系似乎呈现出碎片化状态。不过,在周晶看来,整个体系其实是散而不乱,大量的社会组织和中介机构将整个行业串联起来。
首先,医生自职业生涯之初,就必须通过协会组织的考试,才能获得执业资格。周晶毕业时,通过协会的考试,获得了普通牙医资格。在德国,普通牙医相当于牙科领域的全科医生,但不能从事矫形、额面部大型手术等项目。为了方便开设诊所,周晶必须自修专科资质,也需通过协会来实现。“为了获得专科医师资质,我首先必须通过多次考试,获得黑森州口腔协会颁发的专科学业证书,然后还必须治疗一定量的病人后,再由黑森洲口腔学会审批后,正式获得专科医生资质。”
此后,医生的继续教育也由协会负责。德国政府承认的继续教育形式各样,包括:国际国内大型专业研讨会、德国口腔学会承认的课程、医院学习小组、专科杂志推出的网上学习等多种形式。周晶进一步向健康界介绍,这些学习一般都会有证明,而且按照每小时1学分计算。德国医生每5年必须积满125学分,还必须填表上交给各州的口腔学会,“否则,学会就会认定你放弃执业资格”。
有时,为了能够赶上医院的学习课程,周晶不得不关门歇业。尽管很多医生认为这些教育没有太多收获,但是他们必须遵守相关规定。
除此之外,行业协会还有非常重要的职能,就是为医生的利益谈判。在分散型的医疗服务体系中,个体医生跟政府、医保的谈判能力较差,行业协会的存在正好补充进来。周晶告诉健康界,作为医生,他们加入的协会非常多,但是有两个协会最为重要,一个是口腔医师协会,一个是医保医师协会。以口腔医师协会为例,其会员费每年就高达1000欧元。这些协会一方面代表医生,为他们去争取各种权益,特别是医保费用额度分配。此外,他们还会为医生提供各种服务,“甚至为医生提供患者费用财务会计等咨询服务”。
随着协会与保险部门谈判的深入,医生工作成本和工作收入的计量越来越细致。目前,德国主要以服务时间为标准来计量医疗服务,然后计算出每项业务的医疗成本、经营成本,然后在此基础上乘以一个固定系数就是医生的收入。“这一系数一直都是2.4,持续了将近20年。这些年,随着医师协会与保险部门的谈判深入,固定系数才涨到3.5。”周晶告诉健康界。
德国放开规划性管制,微观监管越来越细化
德国政府对医疗行业的管理一直都比较严格。比如,在医药分开的原则下,德国的医疗机构原则上不能销售药品。只不过为了满足患者的基本医疗需求,政府稍微留了一点余地。周晶告诉健康界:“诊所允许出售少量药品和周边产品,按现在的规定销售金额不能超过1.6万欧元;否则,诊所就要按较高的比例来交税。”
不过,为了刺激医疗服务的提供,德国对行业的管制有所放松。随着医改推进,近来年德国取消了两项限制竞争的政策。
过去,德国医生开业在一定程度被管制。按照以前的政策,政府根据区域内“医患比”来控制医生经营执照的发放:如果区域内执业医师数量过多,“医患比”低于1:1000以下,就不允许增加新的营业执照。如今,这一传统政策已被取消。
除此之外,德国政府还取消了对诊所经营模式的限制。“长期以来,政府允许自由执业医生单独营业开诊所,也允许多位医生开办合伙制诊所。比如,我的诊所比较小,我自己也就一个人接诊患者。不过,有的诊所可能由两位以上的医生合作经营,以分摊经营成本。但是,过去的政策一直禁止医师在诊所内雇佣医师。最近这些年,雇佣制的禁令也被取消了。”
总体来看,德国规划性的行业管制越来放松,但行业监管在微观上越来越精细化;诊所虽然分散,但监管机构的监管并不放松,而且形式也是多种多样。周晶告诉健康界:“比如说,德国有固定的监督抽查,抽查比例大概在服务总量的3%左右。除此之外,监管部门还有定向抽查。比如,如果区域内统计数字现实‘每个医生每月拔牙30颗’,而你竟然达到60颗,肯定就会面临检查。或者,平均每个患者一个季度在牙科花费的法定医保费用为100欧元,而你接诊的患者平均花费超过150欧元,肯定也要被查。”
来源:健康界
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