在小故事中，轻松掌握肺炎的诊断与治疗的重点和难点

病历摘要

患者男性，35岁，推销员，因发热，咳嗽，胸痛2天，神志模糊4小时入院。

患者两天前出差受凉后，出现畏寒、发热、乏力，体温波动在38.5-39.5℃之间，咳嗽，咳铁锈色痰，量不多，伴右下胸痛，呈尖锐刺痛，咳嗽和深呼吸时加剧，并放射至上腹部和肩部。曾在附近卫生院就诊，拟“感冒”予先锋Ⅳ及退热剂治疗，效果欠佳。4小时前出现恶心，呕吐，疲倦乏力，懒言，神志朦胧，即由家人送急诊入院。起病以来，精神欠佳，食欲缺乏，大便秘结，心悸，多汗，无气促，无尿频、尿急、尿痛，无水肿。

既往无肝炎、肾炎、结核、高血压、糖尿病等病史，无外伤、手术及药物过敏史。

体检：T39℃，P110次／分，R 28次／分，BP10.7／6.7kPa(80／50mmHg)，发育正常，营养尚可，嗜睡状，尚能对答。皮肤粘膜无出血点及黄染，口唇轻度发绀，颈软，气管居中，呼吸浅速，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，呼吸音粗糙，可闻少许湿罗音。HR 110次／分，心律整齐，心界无扩大，各办膜区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈征(—)，腹水征(—)，脊柱四肢无畸形，无下肢水肿，关节无畸形，生理反射存在，无病理性神经反射。

实验室检查：

血白细胞3.1×109/L，中性0.90，淋巴0.10，红细胞4.05×1012/L，Hb115g/L。

尿常规(—)，大便常规(—)，血钠140mmol／L，血钾4.0mmol／L，血糖4.0mmol／L，血BUN 3.6mmol／L，血肌酐62μmmol／L，TCO226mmol／L。

肝功能正常。

血清心肌酶：AST60U／L，LDH258U／L，CPK280U／L，CPK—MB 30U／L。

心电图：窦性心动过速。

胸片：右下肺大片渗出性阴影。

讨论

实习医生A：本例特点：①年轻男性；②受凉后畏寒发热，体温达38.5℃以上；③呼吸道症状及体征：咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛，右下肺语颤增强，叩诊浊音，可闻少许湿罗音；④病情进行性加重，出现全身中毒症状：神志蒙胧，疲倦乏力，懒言；⑤血压仅为10．7／6．7kPa，HR110次／分；⑥外周血白细胞虽减少，但中性粒细胞高达90％；⑦心电图示窦性心动过速；胸片：右下肺大片渗出性阴影。

实习医生B：根据患者的病情特点，有发热、呼吸道症状和体征，胸片示右下肺大片渗出性阴影，血象中性粒细胞高达90％，可考虑是右下肺炎。

教师：按解剖分类，该患者属于哪种肺炎?此外还应考虑哪些诊断？

实习医生C：按解剖分类，该患者属于大叶性肺炎，同时病人中毒症状明显，血压10．7／6．7kPa(80／50mmHg)，心率加快，该患者是否中毒性肺炎？

教师：这个问题问得好，我同意大家的看法。按解剖分类，肺炎可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。从病人的特点来看，咳铁锈色痰，右下肺语颤增强，叩诊浊音，呼吸音增粗，胸片见右下肺大片渗出阴影，应诊断大叶性肺炎。由于患者中毒症状明显，血压下降，伴明显消化道和中枢神经系统等症状，因此可以做出中毒性肺炎(重症肺炎并感染性休克)的诊断。另外，实验室检查提示患者心肌酶AST、LDH、CPK升高，心率加快，ECG示窦性心动过速，应注意患者合并中毒性心肌炎的可能。

实习医生D：老师，重症肺炎是怎样发生的？

教师：重症肺炎即以前常讲的“中毒性肺炎”。中毒性肺炎主要由于细菌性肺炎毒血症严重，细菌毒素侵犯血管舒缩中枢，引起中毒性末梢循环衰竭而发生。主要临床特点是肺炎患者在发病24-72小时内，特别是24小时内，血压突然下降到10．7／6．7kPa(80／50mmHg以下，出现严重休克表现，伴有消化道、神经系统等症状，而呼吸系统的症状和体征反而不太典型。本例患者发病也是在72小时之内，血压10.7/6.7kPa，有恶心、呕吐、神志朦胧表现，尽管呼吸系统症状体征不典型，也应诊断为中毒性肺炎。对于一个发热、咳嗽、肺部有阴影的病人，我们该如何考虑？应做哪些相应的检查以做出准确的诊断呢？

实习医生E：我们可从临床上常见的呼吸系统感染性疾病考虑，如其他病原菌引起的肺炎，肺脓肿，干酪性肺炎等疾病，通过详细询问病史，仔细进行体格检查，胸片检查，痰细菌培养，抗酸杆菌及脱落细胞学检查，从中得到启示。

教师：对于肺炎应认真进行鉴别诊断。尤其病因诊断，对于指导我们治疗有极大帮助，从痰的症状可以初步给我们一些提示，铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性表现；葡萄球菌肺炎多为脓血痰；克雷白杆菌肺炎痰粘稠呈红砖色胶冻状，绿脓杆菌感染则痰为黄绿色。我们通过问病史，了解病人痰的性状，初步知道本次感染最可能是哪种病原菌引起，然后，进一步做痰细胞培养以证实。各种病原菌引起的肺炎，都有自己的特点。如肺炎链球菌肺炎多以大叶性肺炎为表现，肺泡炎症沿cohn孔向肺的中央部分扩散蔓及整个肺段或肺叶，易累及胸膜。因此，病人多有胸痛，放射到肩部和腹部，呼吸或咳嗽时加剧，吸收消散后，肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎以及其他常见革兰阴性杆菌肺炎的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成单个或多发性肺脓肿，双侧肺下叶多受累，若波及胸膜，则引起脓胸。它们的治疗依病原菌不同选用不同的抗生素。军团菌肺炎，支原体肺炎和真菌肺炎确诊最终也需病原学诊断，前两者肺炎治疗首选红霉素，后者选用抗真菌药。本例上面所谈到的特点，以肺炎链球菌肺炎的可能性大，并引起感染性休克，中毒性肺炎、中毒性心肌炎。

那么为什么会出现铁锈色痰？

实习医生F：肺炎球菌肺炎红色肝样变期，渗到肺泡内的红细胞破坏后释放出含铁黄素，混在痰中出现铁锈色痰。

教师：答得好。既然明确诊断，治疗刻不容缓，你将如何治疗？

实习医生G：抗感染治疗，用青霉素G静脉点滴。

实习医生A：抗休克处理，用升压药，补液。

教师：抗感染和抗休克治疗同样重要，要同时处理，选用强有效的抗生素，如青霉素G，每日480万～640万U，甚至于每日1000万U(重症者)治疗。或2—3种抗生素联合应用；同时积极补充血容量，补充胶体或低分子右旋糖酐，最好测定中心静脉压，静脉压<0．49kpa(5cmh2o)可放心输液，达到0．98kpa(10 cmh2o)时输液应慎重。应用血管活性药(如多巴胺、间羟胺)使收缩压维持在12-13.33kpa(90-100mmhg)。血压稳定后升压药逐步减量至停用。应用激素，激素此时的作用是减轻中毒症状，提高机体应激性，抗休克。还要纠正酸中毒和水电解质紊乱。此外，卧床休息，吸氧，监测bp、p、r、t、尿量、神志，密切观察病情变化，细心护理也是必不可少的。<>

实习医生B：老师，患者中毒性心肌炎补液量和速度怎样控制？

教师：对了，这时输液不宜太快太多，根据中心静脉压调整滴速，心肌炎、左心功能不全时，中心静脉压会升高>12 cmH2O，我们把滴速调整到不超2ml／min，输液量以量出为入，即尿量+500ml(包括显性出汗、发热失水)，必要时用西地兰静脉注射。

通过本例，我们要注意下面几个问题：

（1）肺炎是呼吸系统的常见病、多见病。由于抗生素的广泛使用，典型的肺炎已不常见。有时甚至给诊断带来困难，应予以注意。

（2）重症肺炎、中毒性肺炎常发生在细菌毒力强、严重毒血症时，可有高热，也可有体温不升；有的肺炎表现典型，而多数肺炎症状体征不太典型，这可能导致误诊，延误治疗，应提高警惕；也有重症肺炎导致成人急性呼吸窘迫综合征的发生，若不及时治疗，会危及生命。