裴洪岗：中国医疗现状的思考

病人看病过程中所有的不满，发泄对象却是他们直接面对的医护。以药养医的体制，最大的受益者是掌控药品器械招标的那批官员，但病人的拳脚和刀子却只会落到一线医护身上。发生医患纠纷，即便病人不采取直接针对医护人员的暴力手段，只要病人在医院闹得凶了，就算医院不想赔，政府部门也会向医院施压，因为稳定压倒一切，更何况大部分院长也想息事宁人，出点钱图个安静，反正钱也不用自己掏，叫当事科室和医生按比例出，结果就是医护成为官员们维稳的牺牲品。

所以这个体制造成的现状是大医院一线医护辛辛苦苦应付扎堆的病人，还要应付教学、科研、职称晋升方面的压力，而且动辄被处罚，做被告，甚至被打被杀。即便这样，如果不拿红包回扣，收入还没有领导的司机高，如果不去钻营，不去攀爬官位，仍将处于这个行业的底层，这是公立医院医护对体制的最大不满。

相对于被医疗体制压榨的一线医护，比他们更弱势的只有患者了。因为医院的评级制度，导致患者看病第一选择是医院，其次才是医生。既然病人都往大医院挤，大医院不愁没有病源，也就没有改善医疗服务和就医环境的动力，病人排队受气要去，风餐露宿半夜打地铺还是要去，因为好的医疗资源都在那里，病人无法用脚投票。医生的口碑主要来源不是患者的评价而是职称，医生也就不怎么担心自己受不受病人欢迎。医生讨好上级的好处比讨好病人的好处大得多，所以医生提高医术，改善医疗服务，善待患者的动力也不那么足。

相反，医生们自己被医院压榨，受危害更大的往往是患者。医生超时超量工作，出错风险增大最受罪的还是患者。医院给不了合理的工资，就会有医生去拿不该拿的红包回扣，进一步伤害医患关系信任的基础，导致更多的患者和医生受害。病人逃费扣医生奖金下次就有可能危重病人得不到收治。大多数医院连医生的医疗责任险都没有，医生一碰到医闹，被直接推向去面对要说法的患者，或者因为医院为了息事宁人被牺牲。被牺牲一次的医生那在他以后的行医生涯中，只会远离那些危重病人，会为了千分之一的漏诊机会给另外999个患者做检查，由此带来的医疗费用增加还是由患者支出。在医患关系紧张的环境下，在医院和病人的双重压力下的医生，首先得保护自己，把病人利益放在首位只能成为口号，结果导致医患关系进一步紧张。

在现在的体制下，即便是医护对现状不满，但公立医院基本垄断了医疗市场，公立医院大同小异，去哪家都差不多，私立医院份额很少，运营得好的就那么几家，而且招人的要求也高，除了辞职离开这个行业并没有太多选择。即便病人对医院和医生不满，但小医院不放心，私立医院要么太贵要么太黑，好的医疗资源都在公立大医院，除了忍气吞声，偶尔把怒气发泄到一线医护身上，也没有更多的选择，造成的结果是医患对立，医患关系紧张，所以就有了现在频发的医疗暴力事件，而更多的是医生为保护自己，多给患者做检查，不敢给病人采用有效但有风险的方案，结果是彼此伤害，恶性循环。

在这种格局下，最大的受益者是政府官员，医院领导是政府任命，科室领导院长任命，医生的权限资源全有科室领导分配。在缺乏法治的环境下，权力可以在公立医院建设，医院招人，医生晋升，科研经费审批，设备、药品生产及流通等各个环节得到兑现，并可以将裙带关系寄养在医疗行业的各个系统里，还可以设立专供官员享用的高干病房。而由此引发的恶果却是患者和一线的医护承担，这也是为什么政府一边被被骂，一边却仍在不停的扩建公立医院，甚至组成所谓的医联体，从社区到大型综合医院进行全方位垄断。

于莺这次辞职之所以在医疗界引发震动，在社会上引起热议，正是因为目前医疗体制存在这些现状。

从医疗市场化谈医改（中篇）--为什么要市场化

于莺辞职，拟投身私立医院，也引发了大家对私立医院的关注。医务人员离开体制内的公立医院，进入市场化的私立医院，这种趋势会给医疗行业带来什么样的影响？医疗需要市场化吗？

对这个趋势，很多人也不愿接受，既得利益层不情愿失去既得利益，我们的医改的目标和方向也是政府主导，回归其公益性。也有人认为医务人员不该为了私利去私立医院，患者也担心私立医院看病会更贵更难，也有人觉得医疗行业是人命关天的特殊行业，要保持公益性，不由政府控制没有安全。

也许“白衣天使”这个称号让这个行业多了更多的神圣色彩，很多人认为医生这个职业就应该甘守清贫，任劳任怨，医生跑到私立医院就是为了钱，为了个人的私利，包括部分医生自己也这么认为。

可是有哪个职业的职业道德是可以靠精神鼓励去维系？任何一个人群里圣人和坏人都是少数，大部分还是具有正常人性的普通人，如果不逐利，人为什么要工作？医生如果不逐利，为什么要往大医院挤？为什么要去讨好领导？为什么要去晋升？为什么要去当学术权威？为什么有人要拿红包回扣？为什么大家都不愿去做儿科、急诊医生？如果没有私利的驱动，靠什么去驱动一个行业的进步？就算有圣人能做到清心寡欲，不图名不涂利，任劳任怨，可你能保证你的领导也一样吗？即便你可以做到像奴隶一样，最后还不是鼓励更多人去做奴隶主。

看病过程本来是患者向医护购买医疗服务，医护提供医疗服务获得收益。医疗质量高，服务好的医生护士，有更多病人追随，得到更多收入这不是很正常吗？让患者获益的逐利行为不可怕，可怕的是医生的逐利是靠写论文，做研究，哄领导来实现，而这正是我们的医疗体制设计的结果。

医院的构建本该是为诊疗过程提供更多支持和协作，医院的所有的制度应该是以提高诊疗的效率和质量为目的，目的是为医护及患者提供更好服务，我们这种官本位政治生态的政府主导医疗行业的结局是医院围绕着权力来运行。

政府将医疗机构划分为营利性机构和非营利性医疗机构。公立医院属于非营利机构，但有哪家不是靠自己赚钱运营的？你可以说账面上不营利，但你能保证控制着整个公立医院的官僚体系不营利吗？如果不营利，公立医院扩建，要医生多看病人，多收病人的冲动从哪来？如果不营利，为什么公立医院都热衷于开展特需医疗，如果不营利，综合医院的不赚钱的儿科为什么会萎缩？如果不营利，广东“三打两建”抓获的那些医疗官僚的贪污的钱哪来的？药监局的窝案，那些人贪的钱从哪来的？

非营利性的公立医院划和营利的私立医院的差别不在营利或不营利，而在于利润分配的方式，政府压低诊疗服务费，公立医院从药品和器械检查里获取主要利润，按权力来分配利润的结果是处于底层的医护人员只能被压榨，而患者则是这个行业生态的鱼肉，任人切割。而好的私立医院应该主要靠诊疗服务来实现盈利，投资方会明白医院的核心价值在医护，只有吸引好的医护才能吸引更多病源，才能获利，所以他们必须在与医护及患者争利上寻求一个平衡。

公立医院的投资方是政府，私立医院投资方是私人资本，都具有逐利性，那政府垄断医疗市场对这个行业还有什么好处？如果政府是一个清廉的，阳光透明的，高效率的政府，全心全意为人民服务，把医疗事业交给他们可以考虑，但我们的政府是吗？很多人担心私立医院会更贵，更黑，这也是目前国内民营医疗市场的现状。但这恰恰是因为民营医疗市场不发达，竞争不充分的结果，私人资本的目标也是获取最大的利润，但他们的利润还是要靠服务好患者才能得到，而要吸引患者就必须招聘更好的医生，如果市场竞争很充分，他们就必须在市场和利润之间找到平衡才能长久的生存，而要做到这一点就必须善待患者和医护。

医疗事业也不是什么天然的公益事业，在一个慈善事业极不发达，少量的几个慈善机构都沦为权贵营利工具的国度，没有哪一个行业是什么纯粹的公益事业。不是政府一方面压低医疗服务价格压榨医护的劳动价值，一面拿少量纳税人上交的财政经费来补贴医院，同时通过审批招标抬高药品及检查费用让官员们获利就叫公益事业。

也有人觉得医疗是人命关天的行业，不交给政府控制没有安全。要讲人命关天，吃饭比看病应该更重要吧，但粮食行业放开后也没见更多人被饿死毒死吧。现在政府控制的结局是医生又辛苦，又没钱，医患关系还越来越紧张，医生这个职业越来越危险，也没有吸引力，结局是医学院的生源质量越来越差，医疗只会变得越来越不安全。只有通过市场还原了医务人员的价值，让更多的优秀的人才愿意从事这个行业，医疗安全才更可能有保证。现在那些最辛苦最不赚钱的儿科、急诊科看病更难已经说明了这一点。

市场化会导致国家医疗费用支出的提升吗？不一定，市场化的目的是通过市场去还原医疗服务自身的价值，通过价格管制压缩的价格只会以隐形的代价去偿还，那就是红包回扣，从而摧毁医患互信的基础，导致目前的血雨腥风的医患关系，打医杀医这是是看得见的代价，那些因为医患不信任而多做的检查，多吃的射线，多做的手术，延误的治疗，这些每天都在上演，只是有些无法被发现。市场化的主要优势是进行资源配置，消灭权力寻租的空间，将进入这个行业的钱真正用到改善医疗质量，提升医疗服务上去，不落入那些靠签几个字就收钱的官员口袋；让医生不要为讨好权力的活着，让患者和医生回到最单纯的医疗关系上去。不要象现在的体制一样让他们彼此伤害、碾压。

当然市场化也不会所十全十美的，市场机制主要是依靠竞争来优化配置和提高效率。但竞争就会产生差距，低收入人群看不起病的情况也必然会加重。政府对低收入人群提供基本医疗保险以及慈善基金的支持应该是实现社会互助性的主要手段，而不是通过政府扩建公立医院又不免费来实现。既然政府的维稳经费可以和军费相当，为什么不能转移一部分到基本保障上去？解决民生问题才是最大的维稳。新医改在社会保障上做了很多工作，也增加了这方面的投入，这一点是值得肯定的。

但是如果把医疗保险全部交给这个不透明廉洁的政府，仍会产生很多问题。现在手握医保基金的社保部门一方面有拿社保基金去开宾馆开发廊，另一方面为达到收支平衡，不顾医疗的现及病人实际病情限制医保支出及报销。如果制度设计上不给医院反制社保的机制，最终受伤害的还是患者，现在很多地方已经出现了医院拒收医保病患的状况。所以也必须在保障基本医疗保险的基础上丰富商业医疗保险，让病患根据自身的能力选择，从而得到不同档次的医疗服务。

医疗的公益性只不过是既得利益者为维持自己利益欺骗公众的一个甜蜜借口，医疗市场化必须是改革的方向，否则识破骗局的人多了，愿意从事这个“公益”事业的人只会越来越少，看病难，看病贵的问题只会越来越严重。

从医疗市场化谈医改（下篇）--变革的未来

看病难，看病贵的问题突出了，媒体报道多了，政府有压力了，就推出一轮又一轮的医改。改革的实质上是让利益既得者将权益让渡给利益受损者，但没有合理的政治制度，底层人士无法向手握改革权力的既得利益者施加压力，结果就是换汤不换药。

所以医改改来改去实质性的问题都没有改变，这也是为什么新医改虽然强调要鼓励社会资本办医，但却未见有什么实质性的政策出台。公立医院仍是一家独大，医疗市场化的缓慢依然缓慢，私立医院仍然面临艰难的生存空间。

首先是私立医院的审批就极其艰难，《医疗机构管理条例实施细则》那些繁杂的要求，很多都没有明确的量化标准，每一条含糊的条款都可以成为官员们拒批的理由，没有钱权交易开设私立医院或者诊所比登天还难。

以医院规模为主要评判标准的医院等级评定，不仅劳命伤财，而且将医疗机构分成三六九等，等于以政府的公信力为大型公立医院背书，进一步将病人引向大的公立医院，限制了基层医院及私立医院的发展空间。在目前的医疗服务价格管制下，医疗服务价格低廉，公立医院存活壮大靠的是药品、器械、检查，以及少量的财政补贴，而这些都是私立医院无法去比拼的。国内医疗保险还是基本社会医疗保险一统天下，公立医院看病可以社会医疗保险报销，私立医院要不就不能用医保，要是能用医保就得按公立医院一样的收费标准来收费。商业医疗保险不发展，没有差异化的医疗保险，私立医院的服务优势无法获得价格上的回报，这些都影响着私立医院的发展。

而对于医生来说，执业医师法规定医生定点执业，规定医生只能在一个固定的医院执业，近几年大城市开始试点多点执业，但前提是第一执业医院同意，结果也是流于形式。医生成长早期需要积累经验，提升水平，公立医院规模大，病源多，水平提升更快。在私立医院病源单一，病种简单，无课题，无经费，写不了文章，申请不到经费做不了课题，无法晋升，让年轻医生轻易不敢选择。私立医院更需要的是那些已经功成名，能带来稳定病源和收益的医生，但这些医生却已经处于医疗体制的中上层，可以利用体制坐享其成了，已经成为体制的拥护和建设者了，没有特殊情况是不会去私立医院重头再来。结果是目前医护人员向体制外流动仍很少，于莺的出走恰恰是因为微博给了她特殊的资源。

近些年，一边是民众抱怨就医难的问题，一边是伤医暴力事件频发，医护也群情激愤，医疗问题已经成为影响社会稳定的一个重要因素，当医患矛盾冲突逐渐沿着权力向上传递，当这个问题开始影响到政权的根基时，政府要解决医疗问题，开放医疗市场，还医生自由执业权是迟早的选择。

像改革开放初期开放的那些行业一样，医疗行业的开放一样会面对很多阻力，早期进入者也会面临较大的风险。在配套政策缺乏，而私立医院信誉度又被早期的莆田系恶化的基础上，建立就医的信心最为关键。和改革开放初期的其他服务行业一样，这个市场多半还是要靠外资去培育。国人相信外国的月亮是圆的，这是外资在这个市场开拓的天然优势。

此外，私立医院的发展也会有很多其他内部的困局，比如投资方对利益追求的迫切度，有些要求短期回报的，必然也会盘剥病人，压榨医生，也影响整个私立医疗市场的声誉，这也是莆田系为人所诟病的地方，之前也有名医进入私立医院后因为和投资方矛盾又重返体制内的先例。但只要私立医院多了，这种医院患者和医生都会逐渐远离。能在市场下存活下来的，应该还是那些抱着长期投资理念的，愿意和医生一起去把市场做大做好，给患者提供更好医疗质量、更佳医疗服务的那些机构。

而风险也常常伴随着收益，早期进入的私立医院，地理上可以选择发达地区的优良地段，目标人群可以选择在富有阶层，专业上可以选择简单的，安全的，赚钱的，性价比高，市场大的专科，像体检，整形，妇产，口腔，眼科等专业，先行者形成的规模和品牌效应也可以让他们在后期的竞争中处于更有利地位。

那对公立医院呢？私立医院的发展，一方面会蚕食公立医院的医疗人才，另外一方面，短期内会影响公立医院的病源结构，因为优质的病源在有了更优质的医疗服务可供选择之后，只剩下那些危重疑难的，吃力不讨好的，穷苦阶层的病人给公立医院里，导致公立医院营收下降，医生日子越来越难过，人员流失加速。但有流动的空间才会带来自由，才会带来议价的空间。有了生存的压力后，公立医院如果不改善服务以留住病源，不提高待遇以留住员工，那就面临以前国营商店医院一样的命运。而要做到这些就必须对公立医院进行正本清源，清除权力集团寄养在医院里的那些寄生虫，还公立医院本来的面目，否则单纯靠增加财政投入除了养肥利益集团外，阻挡不了他们在竞争中被淘汰的命运。当然另一个可能就是，公立医院就走低端路线，成为低收入人群及边穷地区的医疗保障网，这也是很多市场化国家的结局。

对于医生来说，如果医生能自由执业，大医院里那些技术成熟的医生能出去自由执业，一是他们自身可以得到更高的回报，也让那些无证的、低水平的医生没有生存空间；另一方面可以把他们长期占据的公立医院的位置让给年轻医生，缩短医生的培养周期，提高医生培养的效率，为市场供给更多合格医生，从而降低医疗价格。美国的医疗费用高昂在于医师协会控制医学生招生数量，而并不是市场化的错。

对于患者，如果私立医院有更好的医生，更好的医疗服务和就医环境，至少比现在只能去大医院排队受气还要忍气吞声多了很多选择，即便是多花一点钱，但每一分钱都可以转化为自己的收益，而不需被迫成为医生的红包回扣，也不用担心落入官员的口袋。患者有了更自由的选择后，可以选择自己更信任的医生，而不是像现在被迫去大医院看病，医患的信任度也可以提升，从而助于医疗成本下降。

但是这些都是在政策开放下的勾设的未来，而现实是改革不但不会一帆风顺，而且会阻力很大。体制的形成是各种利益妥协的产物，改变现有的任何一个制度都需要其他制度的改变来支持，单纯开放私立医院的审批，开放医生的自由执业，如果不取消改变以科研评判医生的职称体系，不改变医疗服务价格政府定价的机制，不改变政府统一药品招标的机制，不改变民营医院无法得到科研教学资源的现状，那医疗市场化，医生自由执业也只能成为一句空话。

同样，如果没有法治的环境，市场化也可能逐渐成为官僚资本主义的温床，像那些曾经很开放的行业也逐渐国进民退一样。如果还是“稳定压倒一切”的维稳思维来解决医疗纠纷，医疗秩序仍将是一片混乱，如果没有严格执法的监管部门，医疗机构违法违章得不到处理，医疗安全将像食品安全一样被诟病。而要做到这一切，没有相应的政治改革是无法实现的，所以医改仍是任重而道远。

来源：新浪博客 作者：裴洪岗