幽门螺杆菌治疗，“规则”变了

幽门螺杆菌的治疗改变了世界各地的消化性疾病的自然史。此外，这种治疗也影响了幽门螺旋杆菌的其它后果，特别是一些粘膜相关的淋巴组织（MALT）淋巴瘤和其他特定的受益于其根除的疾病类型。但是现在，东弗吉尼亚医学院医学教授和胃肠病学主任说，治疗改变了。根据他发表的视频，整理了相关内容。

多年前，当幽门螺杆菌被发现，对于可耐受的患者，标准治疗包括质子泵抑制剂（PPI）加阿莫西林和克拉霉素。甲硝唑作为青霉素过敏患者的替代品。对阿莫西林过敏或对克拉霉素有耐药性的患者，有一个基于铋剂疗法：四环素/甲硝唑/铋剂的组合加质子泵抑制剂。这是一个为期10天的治疗方案。

然而，我们已经看到，这些方案的疗效有所下降。这促使关于成人幽门螺杆菌治疗的多伦多共识会议的召开。这个共识会议提出了一些关键信息：我们应该改变治疗幽门螺杆菌的治疗和实践方式。

高耐药性

首先，认识到耐药谱在过去的十年半中已经改变。克拉霉素耐药性，最初是相当低（1%-8%），现已上升到16%-24%。开始甲硝唑耐药相对较高，保持相对稳定在20%-40%。四环素耐药性和阿莫西林耐药性较少报告，四环素不到1%，阿莫西林1%-3%，因此，他们仍然是非常好的药物。

不需要使用抗生素时，我们尝试主动限制抗生素，努力限制抗生素暴露。正如我们所看到的，这些药物反复用于多种疾病和治疗，尿路感染、支气管炎等，所以克拉霉素和甲硝唑继发耐药率显着上升。克拉霉素耐药率为67%-82%，甲硝唑耐药率52%-77%。因此，大大降低了这些药物的有效性。

共识推荐

多伦多共识会议回顾了2008年以来的证据，他们避开了早期的报告。他们总结说，应将治疗从7天或10天延长到14天，且作为新的标准。7至10天的治疗方案根除率已下降到约50%，14天方案根除率超过95%。因此，在所有的幽门螺杆菌治疗方案中，无论使用哪一种治疗方案，持续14天是新的规则。

具体而言，在耐药模式是已知的领域，治疗应基于耐药模式。现在，在临床实践中，我们通常不看耐药模式，不对幽门螺旋杆菌进行培养。事实上，在我36年的实践中，我不记得对耐药性进行过培养。尽管如此，我们仍然尊重科学杂志上报道的结果，即使它不一定总是反映临床实践。临床实践会说，我们知道患者有幽门螺旋杆菌，我们进行了治疗。

新的标准？

如前所述，经验性治疗的克拉霉素，阿莫西林和PPI标准10天三联疗法应延长至14天。但在克拉霉素耐药率高于15%或根除率低于85%的地区，不应该使用该疗法。如果你不知道该地区克拉霉素耐药率，你可能想简单地抛开三联疗法；在这种情况下，四联疗法成为新标准。铋剂四联疗法包括PPI加水杨酸亚铋、阿莫西林或甲硝唑、四环素，治疗14天。在克拉霉素耐药率较低的地区，PPI三联疗法，阿莫西林或甲硝唑加克拉霉素14天可以作为替代疗法。

如果最初的方案包括克拉霉素或左氧氟沙星并且失败，这些药物不应该再使用。

同样，左氧氟沙星已用于最初的三联疗法治疗失败的患者；在这种情况下，三联疗法包括左氧氟沙星、阿莫西林和PPI ，治疗14天。然而，左氧氟沙星确实有一个相当高的耐药谱。David Graham博士评论说，他所在的休斯敦地区，对这种喹诺酮类药物的耐药率为31%。认识到如此，当我们可以用于鼻窦炎和支气管炎时，美国FDA已经对使用喹诺酮类的替代药做出了警告；当有替代疗法时，药物的风险大于收益。因为有一个替代幽门螺杆菌，我会把左氧氟沙星在这一类，并试图远离它。

共识小组还讨论了益生菌的使用。他们说，益生菌既不能减少14天抗生素治疗的副作用，也不能帮助提高根除率。该小组说它们不应该辅助用于根除幽门螺杆菌。

使用14天治疗方案但要注意

总之，共识委员会建议14天的方案，并承认高耐药模式。

我会对标准水杨酸钠铋制剂进行替代，开具一天四次，每次两片，加上PPI、四环素、甲硝唑。如果你这样做，提醒患者，他们的粪便将是黑暗的。此外，因为这些都是水杨酸，注意同时使用非甾体类抗炎药或抗凝药的患者。这些患者可能需要共同治疗，以防止出血。次枸橼酸铋，主要销售于欧洲，将替代碱式水杨酸铋。

考虑一下新的治疗方法，新的选择。考虑一下幽门螺杆菌感染作为一种治疗14天的疾病。我相信，这是新的标准，这方面的共识是相当强大的。下次当你有幽门螺杆菌的病人时，考虑一下。

原文检索

《Helicobacter pylori Treatment: The 'Rules' Have Changed，Medscape，August 30，2016》

来源：医脉通