幽门螺杆菌治疗,“规则”变了

医疗健康 来源:医脉通
2016
09/14
14:05
医脉通 医疗健康

幽门螺杆菌的治疗改变了世界各地的消化性疾病的自然史。此外,这种治疗也影响了幽门螺旋杆菌的其它后果,特别是一些粘膜相关的淋巴组织(MALT)淋巴瘤和其他特定的受益于其根除的疾病类型。但是现在,东弗吉尼亚医学院医学教授和胃肠病学主任说,治疗改变了。根据他发表的视频,整理了相关内容。

多年前,当幽门螺杆菌被发现,对于可耐受的患者,标准治疗包括质子泵抑制剂(PPI)加阿莫西林和克拉霉素。甲硝唑作为青霉素过敏患者的替代品。对阿莫西林过敏或对克拉霉素有耐药性的患者,有一个基于铋剂疗法:四环素/甲硝唑/铋剂的组合加质子泵抑制剂。这是一个为期10天的治疗方案。

然而,我们已经看到,这些方案的疗效有所下降。这促使关于成人幽门螺杆菌治疗的多伦多共识会议的召开。这个共识会议提出了一些关键信息:我们应该改变治疗幽门螺杆菌的治疗和实践方式。

高耐药性

首先,认识到耐药谱在过去的十年半中已经改变。克拉霉素耐药性,最初是相当低(1%-8%),现已上升到16%-24%。开始甲硝唑耐药相对较高,保持相对稳定在20%-40%。四环素耐药性和阿莫西林耐药性较少报告,四环素不到1%,阿莫西林1%-3%,因此,他们仍然是非常好的药物。

不需要使用抗生素时,我们尝试主动限制抗生素,努力限制抗生素暴露。正如我们所看到的,这些药物反复用于多种疾病和治疗,尿路感染、支气管炎等,所以克拉霉素和甲硝唑继发耐药率显着上升。克拉霉素耐药率为67%-82%,甲硝唑耐药率52%-77%。因此,大大降低了这些药物的有效性。

共识推荐

多伦多共识会议回顾了2008年以来的证据,他们避开了早期的报告。他们总结说,应将治疗从7天或10天延长到14天,且作为新的标准。7至10天的治疗方案根除率已下降到约50%,14天方案根除率超过95%。因此,在所有的幽门螺杆菌治疗方案中,无论使用哪一种治疗方案,持续14天是新的规则。

具体而言,在耐药模式是已知的领域,治疗应基于耐药模式。现在,在临床实践中,我们通常不看耐药模式,不对幽门螺旋杆菌进行培养。事实上,在我36年的实践中,我不记得对耐药性进行过培养。尽管如此,我们仍然尊重科学杂志上报道的结果,即使它不一定总是反映临床实践。临床实践会说,我们知道患者有幽门螺旋杆菌,我们进行了治疗。

新的标准?

如前所述,经验性治疗的克拉霉素,阿莫西林和PPI标准10天三联疗法应延长至14天。但在克拉霉素耐药率高于15%或根除率低于85%的地区,不应该使用该疗法。如果你不知道该地区克拉霉素耐药率,你可能想简单地抛开三联疗法;在这种情况下,四联疗法成为新标准。铋剂四联疗法包括PPI加水杨酸亚铋、阿莫西林或甲硝唑、四环素,治疗14天。在克拉霉素耐药率较低的地区,PPI三联疗法,阿莫西林或甲硝唑加克拉霉素14天可以作为替代疗法。

如果最初的方案包括克拉霉素或左氧氟沙星并且失败,这些药物不应该再使用。

同样,左氧氟沙星已用于最初的三联疗法治疗失败的患者;在这种情况下,三联疗法包括左氧氟沙星、阿莫西林和PPI ,治疗14天。然而,左氧氟沙星确实有一个相当高的耐药谱。David Graham博士评论说,他所在的休斯敦地区,对这种喹诺酮类药物的耐药率为31%。认识到如此,当我们可以用于鼻窦炎和支气管炎时,美国FDA已经对使用喹诺酮类的替代药做出了警告;当有替代疗法时,药物的风险大于收益。因为有一个替代幽门螺杆菌,我会把左氧氟沙星在这一类,并试图远离它。

共识小组还讨论了益生菌的使用。他们说,益生菌既不能减少14天抗生素治疗的副作用,也不能帮助提高根除率。该小组说它们不应该辅助用于根除幽门螺杆菌。

使用14天治疗方案但要注意

总之,共识委员会建议14天的方案,并承认高耐药模式。

我会对标准水杨酸钠铋制剂进行替代,开具一天四次,每次两片,加上PPI、四环素、甲硝唑。如果你这样做,提醒患者,他们的粪便将是黑暗的。此外,因为这些都是水杨酸,注意同时使用非甾体类抗炎药或抗凝药的患者。这些患者可能需要共同治疗,以防止出血。次枸橼酸铋,主要销售于欧洲,将替代碱式水杨酸铋。

考虑一下新的治疗方法,新的选择。考虑一下幽门螺杆菌感染作为一种治疗14天的疾病。我相信,这是新的标准,这方面的共识是相当强大的。下次当你有幽门螺杆菌的病人时,考虑一下。

原文检索

《Helicobacter pylori Treatment: The 'Rules' Have Changed,Medscape,August 30,2016》

来源:医脉通

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