中国医疗保障体系将迎来巨变 ！50多家机构等待健康险牌照

商业保险的进场黄金期或许真的来了？经济观察报记者采访中获悉，已约有50多张专业健康险牌照在等待保监会审批中。而近日，已经有三家健康险公司获批。

国家卫生计生委7月26日例行发布会上的举动，也将加码商业保险进场热潮。

此次发布会上，青海省省委副秘书长、省医改办主任侯鹏宁称，今年要在全省全面推开商业保险经办基本医保的服务。具体方式为将基本医疗保险的经办、审核、理赔等内容全部交由商业保险公司操作。

青海省的举措，尚属全国先例。

这一举措以国家卫生计生委发布会方式宣布，被业界解读为，“管理部门在有意推动商保进程。”

业内人士认为，青海省的试点如果成功，将对基本医疗制度产生重大影响，甚至有业内人士大胆假设，中国未来的支付保障体系或将类似于美国，基本医疗保障保持在30%以内，其余70%全部为商业保险。“这个市场空间非常大，谁先进入，谁在未来将会有更多话语权”，上海市医改办副主任许速表示，“伴随着医改的深化，现在到了商业保险进入基本医疗服务市场的黄金时刻”。

保险界以及医疗界的市场预估是，到2020年全国健康险市场空间将达到2万亿元的规模。而去年，全国健康险市场规模在1500亿元到1600亿元之间，今年接近2000亿元。

事实上，市场从去年开始已经按捺不住对专业健康险的追求热情。据了解，申请专业健康险牌照的有保险公司和医疗企业，记者掌握的名单包括国寿、阳光保险、康美药业、东软集团、复星集团、阿里健康、美年大健康、桂林三金等。

值得注意的是，多数申请专业健康险的保险公司、药企、医疗控费企业都是抱团申请成立保险公司，在未来的市场中，它们将通过优势互补而深度渗透行业。这一形态类似于美国联合健康集团的多元形态，其突出特点是，协同效应得以充分发挥，即在基本医疗保险方面不赚钱，但可以通过多元中的产业链实现收益。

争抢牌照

据悉，近日获得专业健康险牌照的三家公司，分别为复星联合健康保险、腾讯子公司参投的和泰人寿和北京保险产业园区牵头的爱心人寿。

从2014年开始，嗅觉灵敏的企业就开始涉足专业健康险市场，复星集团只是其中一家。据保险业内人士透露，目前递交保监会希望成立专业健康险公司的牌照申请已经有50多张。不过，保监会人士称，或许最终不会发放这么多牌照，但市场热潮正在掀起。

目前，中国的大多数保险公司业务为财险、寿险、养老险等，只有5家为专业健康险公司。这5家专业健康险公司分别为：人保、昆仑、和谐、平安、太保以及安联保险公司。目前中国保险市场份额中，专业健康险公司的服务占比只有10%，其余90%均来自财险和寿险。

在眼下那些积极申请专业健康险牌照的公司中，一个最大的亮点就是跨行业联盟频现，比如灵康药业和创业软件，阳光保险与东软集团组合等。保险业内人士分析，这一形态将促使中国诞生类似于美国联合健康集团类的大保险集团公司。

这种热潮很容易让人联想到美国保险市场的演进，各路资本跃跃欲试，外界似乎看到了美国联合健康集团的雏形。

美国联合健康集团，成立于1974年，位于美国明尼苏达州的Min-netonka，主要分为UnitedHealthcare和Optum两个业务板块。Optum作为保险的延伸，主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技术服务公司（OptumInsight）及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。

而在这些申请牌照的中国公司中，灵康药业7月18日召开董事会审议通过了《关于参与发起设立健康保险公司的议案》，次日晚间公告称，拟使用自有资金2亿元参与发起设立长寿健康保险公司，占股20%。

创业软件是长寿健康保险公司的另一股东。同在7月19日晚间公告，其拟投资金额不超过1.05亿，参与设立长寿健康保险公司，预计占总股比10.5%。而长寿健康险注册资金为10亿元。注册地址在海南省博鳌。

一位保险人士认为，进入医疗报销比拼的不是谁有钱，而是谁有优势，借助优势得以迅速开疆扩土，在市场中占住一个位置才是真本领。而灵康药业与创业软件的联盟，将使得医疗与大数据产业优势融合，从而在保险市场中快速获得优势。

另一家优势互补的新健康险公司为阳光融合健康险公司。早在今年2月，东软集团方面传出消息，称为了推动公司社会保险、医疗IT、医院管理业务等事项与健康保险的融合，拟参与设立阳光融合健康保险公司。保险公司注册资金5亿元，东软集团拟出资1亿元，占总股比的20%。

而与东软集团共同发起设立健康险公司的另一股东为阳光财产保险公司、阳光人寿保险公司，出资额分别为3.3亿元、0.7亿元，持股比例分别为66%和14%。

阳光财险的人士称，“与东软的合作，希望快速实现专业化”。因为，医院的数据不对外，但保险公司要想做好基本医疗保险，必须要看到医院的用药情况和医疗费用情况。如果医院不给看，就只能另抱大腿互相成就美事。和东软的联手，将使得新公司快速进入到专业的医疗市场服务中，通过现有的优势可深度发掘延伸性险种的产品与服务设计，从而推动健康险的快速布局和业务增长。

康美药业的金融布局也体现了优势互补的思路。去年11月，康美药业发布公告称，要注资5亿元，成立康美健康险公司，占总股比20%。其余6家发起人为：广发信德投资管理有限公司、广州普邦园林股份有限公司、深圳市中恒泰控股集团有限公司、蓝盾信息安全技术股份有限公司、深圳市乐安居商业有限公司、仙宜岱股份有限公司，持股比例分别为14.90%、14.90%、14.90%、14.90%、14.70%、5.70%。

就在资本们忙着申请牌照的同时，一些已经涉足健康保险的公司，也开始深度布局。据悉，太平人寿正在筹措成立专业的健康险部门，平安的健康险专业架构也在搭建中。

亏钱的踊跃

不过就目前国内健康险情况来看，虽然健康险市场每年以40%的速度增长，但大都处于亏损状态。据业内人透露，平安和安邦在这一领域都未能实现盈利。

那么为何还有企业踊跃进入健康险市场？

泰康人寿一位人士对经济观察报表示：“因为业内预期中国到2020年，健康险保费会迅速放量，规模将会到2万亿元。”

业内人士拿来对标的市场还是美国，在这个市场上，只有30%的基本医疗保障覆盖着退伍军人及特困人群。其余70％均为商业保险。而目前中国的情况正好和美国相反。“但我们预计，未来中国的基本医疗保障也不会超出30%，70%都将转变为商业健康险形态。因此未来的空间绝对是数万亿级。”一位保险人士称。

这样的市场空间是个巨大的诱惑。而美国保险公司的运营及盈利模式像山羊面前的一根胡萝卜，激发着中国业者的最大想象力。“中国健康保险目前只占总保费的8%，而美国是40%，美国健康保费年规模是1.68万美金，德国人均健康保费已经超过3000美金，而我们人均只有116美金水平。去年国家卫生的总费用已经超过了4万亿，但保险的理赔金额只有500多亿，同时健康产业的筹资也较低”，上海市医改办副主任许速认为，“我们今后的发展潜力是巨大的。”

许速说，目前，国内健康险的市场空间已经达到1.7万亿水平，居世界第四位，但是保险的深度和密度与世界发达国家相比，以及和世界平均水平相比都有很大的距离。

一位保险公司人士透露，目前大病保险的赔付率几乎都超过了100%，而合理的赔付率不会超过100%，通常美国非纯商业健康险赔付率在90%左右。至于由商业保险公司协助政府经办的大病医保为何会亏损，该保险人士介绍，政府与商业保险公司的协作未统一，全国超过一半以上的地区保险公司只是参与代理、经办业务。

以青海省为例，以前青海省所有的医保都归政府管，但重大疾病的频繁发生让青海的这种医保模式力不从心。2012年国家推出了大病医保政策。之后随着地方的灵活应用，地方政府将当地医保盘子中的4%切给了商业保险公司托管，这部分保险叫做大病医疗保险。

“这就相当于政府给了个口子，让保险公司通过大病保险业务拿一部分医疗数据后，慢慢增加商业健康险的份额。因为只有有类型和数据，才能分析、设计出新的老百姓适用的健康险产品”，一位保险公司人士介绍，“原先政府管基本医保的时候是总额预付，有很多方面都存在超支的现象，尤其在大病保险领域。所以划给保险公司以后，保险公司也基本90%都在亏本”。“亏本最直接的原因是，使用的支付、审核系统、风险控制体系需要按照不同征缴区的实际业务特性及特点进行客户化且可提升空间巨大。”一位控费系统业内人士透露。而且保险的经办、审核、理赔政策都是政府制定。也就是说，政府制定了规则，但目前规则并不明晰，参保人、用药精度、审核体系模糊。

近几年，国家层面为了控制医疗费用合理使用，也在设计医保控费系统和监控系统，但只是提供一套系统，里面的规则由各地自己完善。各地在完善过程中，由于经验不足、体系建设跟不上，最终使得控费不力，出现赔付超额。“很多时候，保险公司自己的风控也做不好。在找不出强有力的证据证明医疗赔付存在问题的情况下，只能拿钱出来。所以大病医保赔付率超过100%也正常。”上述控费系统业内人士指出。

以国外保险公司经验来看，保险公司在支付时，会从临床性、用药剂量、规格等角度来对医院进行审核，看报销单据里的用药是否合理。如不合理，保险公司就会拒绝报销。

保险界人士认为，青海省模式或许代表着未来的希望。在业内一些人士看来，青海省此次权力大尺度开放，预示着可以自由采用医保风控系统。青海省要求商业保险机构，按政策规定对城乡居民基本医保参保人员就医发生的门诊、住院、异地就医费用进行实时、全面审核，积极做好外伤及票据核查，有效甄别票据真伪，及时对参保患者的外伤情况或可能由第三方承担的医疗费用，进行实地或现场调查。

据了解，已经在青海省试点新农合与大病医保的国寿，采用的就是医保风控系统，这套系统会对原有精度欠缺的数据筛查率、精度和引入的知识条目不够等因素重新评估。

开闸、自主，这些信号对于欲涉足医疗保险的商家们几乎像一针强心剂。

美国联合健康集团的模式被认为是可以借鉴的，它的最大特点是比较好地发挥协同效应。联合健康集团旗下分为三家子公司，保险、医疗服务、控费及药品管理都涵盖其中。其中健康管理公司，针对保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应管理费。业务涵盖日常保健、慢性病管理、情绪管理等诸多领域。2005年开始，经营利润率始终保持在10%以上。

其中，健康信息技术服务公司是一家专注于医疗行业内信息系统研发和运维的IT公司，它旨在为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。

现在，健康信息技术服务公司已经由一家局限于医药数据处理和分析，年收入不足5亿美元的IT公司，成长为一家服务领域覆盖整个医疗行业，年收入超过26亿美元的大型IT系统服务商。它不仅可以为医院设计临床诊疗路径，也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能通过历史数据分析帮助政府优化医保方案，提升政府公共服务的效率和质量。

药品福利管理公司，是介于保险机构、药品供应商、医院、药房之间的管理协调机构，成立的目的在于满足客户便利化的购药需求，同时帮助患者对医疗费用，特别是药品费用进行有效管理。

目前，该药品福利管理公司已经拥有了一个覆盖6.6万所药店和两个邮局系统的药品配送体系，以及一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统。该药品福利管理公司的客户在医院获得处方后，后台支持系统会将处方信息实时交换到该药品福利管理公司的处方审核部门，该药品福利管理公司对处方进行审核后将最终药品清单和客户自付金额交换至药房或邮局，客户可以自由选择到药房或通过邮寄获得药品。

而通过处方审核，该药品福利管理公司既可以识别不合理用药，也可以为客户寻找高折扣的替代药品，从而降低药品费用，达到患者、保险公司、该药品福利管理公司多方共赢的目的。2014年，光这一项业务的收入约320亿美金。“在2011年，联合健康集团收入约1010亿美元，盈利51.4亿美元。”一位健康险人士介绍。

也就是说，在这个以集团为主的生态圈里，保险业务就算不赚钱，其延伸的其它业务同样能为集团提供高额利润。保险业务为控费及药品管理业务提供了大量的客户来源。在拥有客户的基础上，医疗服务由于口碑较好，也推动了保险业务的广泛发展，其国际客户包括巴西等国家。

从控制费用开始

控费，是政府引入商业保险参与基本医疗的最直接用意。

人力资源和社会保障研究所所长金维钢透露，去年城镇职工的基本医保基金的收入已经超过9000亿，居民医保基金的收入超过2000亿，新农合的基金收入也达到了3500多亿。同时基金的支出这些年增长也很快，去年城镇职工的基本医保的基金支出规模达到7500多亿，居民医保的基金支出达到1700多亿，新农合的基金支出达到3400多亿。

相关统计显示，在此过程中，有一段时期基金的支出增长率已经超过了收入的增长率，所以最近几年各个地方医保部门都在加大对医保支付方式的改革，以控制医疗费用的过快增长。

2013年，全国卫生总费用超过3.18万亿元，卫生总费用占GDP比重达5.57%，与2009年比较，增长81.7%。2014年，全国卫生总费用3.54万亿元，比2013年上涨11.7%；2015年全国卫生总费用4万亿元。而2013年，全国药品流通销售额达1.3万亿，同比增长18.79%；2014年全国药品流通销售额已经超过了1.5万亿，同比增长15.2%。“医疗费用上涨过快，以及持续上涨，在个人支付比例逐渐降低与财政支付逐渐升高的情况下，政府支付压力持续加大，急需精准控费和商业保险补充支持。”一位保险人士称。

医疗界人士认为，造成医疗费用上涨的因素较多，其中之一是保障人数的扩大。据卫生统计信息显示，2015年基本医疗保障已经基本实现人口全覆盖。其次，医疗服务价格、药品价格提升。疾病用药不合理也导致了医疗费用的上涨。而在上述几个原因中，最后一项因素对医疗费用上涨影响较大，且是可控的。“在经济压力面前，有关部门希望推动合理控制医疗机构的医疗费用上涨。”一位卫生体系人士称。据美国医学研究所调查报告显示，美国医疗系统曾因不必要的诊治、繁杂文件、欺诈等原因，造成一年7500亿美元的医疗资源浪费，约占医疗支出的30%。

在国内，北京市药监局曾做药品回收时调查发现，91.8%的家庭有过期药品，主要原因是包装剂量大和大处方导致。

在控费模式中，再以美国的商业保险运作为例，2010年，约有1.95亿人通过商业健康险获得保障，约占总人口的64%。2009年，健康险保费约8000亿美元，占当年医疗卫生支出总费用2.5万亿美元的32%。健康险赔付和健康保健服务支出约7130亿美元，毛赔付率为89%，赔付支出约占当年医疗卫生支出总费用的28.5%。

在实际运作中，美国保险公司采取了与医生直接签约的管控方式。如保险公司与合作医院的医生签约，要求医生在某种疾病中，严格按照风控体系所设计的用药方式为患者用药。如果遇到特殊患者时，需要就病情入网申请，批复后可为患者用药。医生擅自为患者用药的，医生和医院之间将面临经济风险。实践证明，此举有效控制了过度医疗消耗带来的医疗费用上涨，以及保证了医疗效率和服务质量的提高。

2008年到2010年，美国医疗卫生费用总支出基本稳定在2.5万亿－2.6万亿美元左右，没有出现大幅增长。

此番青海省试点商业保险公司进场基本医疗服务过程中，也一再强调商业保险公司的监管、审核之责。在青海省发布的商业保险公司进场基本医疗文件中强调，商业保险公司要对定点医疗机构的医疗服务行为实施监管，建立定点医疗机构违规医疗行为约谈制度，并运用医保支付手段，促进定点医疗机构规范诊疗服务和医疗收费行为，将支付方式、结算标准、费用管控、目录外用药控制、即时结报、就诊信息与健康档案对接及违规违约责任等内容纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。

同时，青海省要求加强对定点医疗机构监管，建立基金风险预警、医疗费用警戒和医生警告机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。对定点医疗机构套取医保基金等违规现象，要及时报告人力资源社会保障部门作出相应处罚。

挑战和机遇

对于那些热切希望进入基本医疗市场的商业保险公司和医药企业而言，眼下虽然到了进场时机，但多位保险界人士也清楚，“进场先是为了占地，盈利则是十几年之后的事。”

即以青海为例，青海省的相关配套条件，显然会再度加大健康保险公司的运营成本，在健康保险公司延伸性业务发展起来前，暂时很难实现盈利。

据青海省相关文件要求，入场的商业健康保险公司，要按照1：11000左右的比例配备专职经办工作人员。配备的人员中，必须具备大专以上学历的经济管理、医学、医疗保险、信息技术等人才，其中，医学专业人才占比不少于30%。专职人员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作。设置省、市（州）、县（区）经办服务机构，经办服务大厅场地面积不少于80㎡。商业保险机构应建立必要的经办医保业务的信息网络系统，并达到计算机信息系统安全等级保护三级的要求，全面实现省级到县（区）级信息化、网络化服务。

阳光保险一位人士称，这绝对会大幅加大成本。

但保险公司们还是会获得一些梦寐以求的东西。青海省的文件规定，经政府授权，商业保险机构的城乡居民医保经办专网系统，可通过接口方式，专线接入人力资源社会保障部门统一的城乡居民医保一体化医疗保险信息系统，获取必要的参保人员及就医信息，实现城乡居民医保经办“一站式”服务。“以前我们没有数据，也没有定价权，服务或是控费就完全没有办法实施下去。如果不打破一些东西，我们根本算不出来要拿多少钱去覆盖。”一位保险公司负责健康险的人士称。

而现在保险公司在这些数据资源的基础上，就可以设计出延伸型健康险产品，以及健康管理的定制化服务，亦或延伸出类似于美国联合健康集团的药品领域业务。在基本医疗保险利润微薄的情况下，延伸性业务可以为保险公司增加收益。

多数保险公司人士认为，从眼下年均40%的健康险增长速度和2020年的预期来看，进入健康险市场一定是个正确的选择。多位医药企业人士也认为，从未来医疗领域的集团化发展形势看，进入健康险领域势必为现有业务增值。

不过，未来国内到底能出现几家专业健康险保险公司现在还不得而知。也有行业人士对各种资本的热情泼冷水，认为中国最终肯定不会走美国的模式，虽然现阶段与美国的发展有部分相似的地方，中国政府也会参考美国的模式，但因为支付政策制定方式与美国不同，所以未来可能会以宏观政策调控为主导，以半市场化的方式来推广执行。这些专业的健康险之后又会偏向哪一个方向？

来源：经济观察报   作者：温淑萍