为什么中国的商业健康险既不赚钱也不好玩儿_医疗健康

2015

02/13

16:28

奇点网医疗健康

最近一件事情让我很触动，一位新妈妈想给宝宝买商业医疗保险，但是找来找去竟然没有一款合适的产品，最后只好上网求助。由于笔者上一份工作就是在做商业健康险，对于这个行业面临的种种无奈有深刻的体会，如今从用户的角度重新审视问题，仍然感触颇多。

你可能会问：做保险的不都是土豪么？保险公司不是跟地产中介一样多么？难道没有一家公司能给这位妈妈提供一份性价比高的保险产品么？

答案是：的确没有。原因只有一个：在中国做商业健康险不赚钱，更客观一点说是，很难赚钱，而且特别不好玩儿。

用户没得选，保险公司也没得选

在阐明这个论点之前，我先给大家列举两条枯燥但重要的事实：

第一，中国医保的现状是：以政府筹资的基本医疗保险为绝对主流，商业健康险仅仅是一个微小的补充，或者说是个花边。花边的意思你懂么？就是看起来有点花哨的边边；第二，公立医院在医疗服务市场上处于绝对垄断地位。

有了以上两点，我们再看看目前国内商业健康险的形态。商业健康险主要有以下四种：疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。国内保险公司主要开展的是前两种，后两种产品较少，要么作为附加险存在，要么变成了定期返还金额的保险，缺乏实际意义。

这其中，疾病保险的主要形式是重大疾病保障，有长期缴费和短期缴费两种类型，算是国内市场上比较常见的一种健康险。由于重大疾病的发生一般都有较为稳定的统计学概率，因此风险也相对容易控制。而医疗保险，则是国内最难经营的险种，也是与国内医疗体系最为相关的。

对于个人而言，国内保险公司提供的产品主要有两种：一种是只管住院，不管门诊；另一种是高端医疗保险，不仅门诊住院都管，还不限制医保用药，甚至可以到国内外的国际医院看病，保额最少都在100万以上，年度保费人均1~3万。按照保险公司评估投保人的财务状况来看，这类用户的年收入应在20万以上，显然不是我等草民可以受用的。

我们知道，商业健康险想盈利，就必须在投保人和医疗服务机构两方都具有干预和控费的途径。对于投保人，保险公司需要进行健康干预，让大家健康生活少生病，生病的时候去合适的医疗机构，避免不必要的浪费；对于医疗服务提供方，保险公司需要有谈判和议价的能力，以及精细化控费的途径。

但是在中国，基于我们开头说的两点，这些事情都做不了。因为基本医疗保险是主流，商保在很多程度上只是为用户支付基本医疗保险中个人自付的部分。而目前基本医疗保险都没能发挥支付杠杆作用从而引导用户科学分级诊疗，大家大病小病都一股脑去大医院，商保以现有的筹资水平和结构根本无法影响用户的就医选择。况且很多情况下，商保都是以团体福利的形式存在，既然是福利就得让受益人爽，你说小病去大医院不给报，逗我呢吗？

在医疗服务提供方这边，保险公司更是弱势。大的公立医院根本不愁病人，商保以自己手里的那些客户为筹码做议价，连门儿都找不到。而目前社保对公立医院的控费都相当粗放，商保倒是有控费的专业度，但问题是公立医院不理你。无奈之下，保险公司只能引入高端医疗保险产品，与高端私立医院合作，通过不同的定位，来提供医疗保险服务。

由于没有干预和控费的途径，保险公司常常面临保费超支的情况。医疗保险到期进行续保的时候，如果上年度医疗费用超出了保险公司预期，处理方法有两种，一是涨保费，二是不予承保。在个人市场上结果就显示为，保费越来越贵，或者有资格投保的人越来越少。面临非良性发展的市场，保险公司也就自然不愿开展个人商业医疗保险了。

没有数据怎么评估风险？靠猜么？还真被你猜对了

医疗险是一个特别的险种，风险点比较分散，相应风险评估的难度也很高。在投保环节，保险公司会要求个人尽量提供全面的疾病健康信息，例如生活习惯、体检报告、医疗记录、疾病档案等。

但是由于国内医疗健康数据不透明，加之医疗记录、疾病档案都涉及个人隐私，并且在政府监管层面上没有任何关于医疗健康数据使用的规范。所以保险公司想获得投保人的真实健康信息几乎不可能。

同时国内医院之间的信息孤岛也导致个人医疗健康数据的不连贯性。比如某人在北京协和医院看病后，在上海出差时疾病发作，上海的医院无法获知该病人在北京的医疗记录，因此就无法连续记录此人的医疗数据。这样保险公司就无从获悉他的全面的健康或疾病风险，只能通过体检报告或上年度的赔付数据来评估。

由于保险公司不掌握数据，投保人在投健康险时，对于一些健康问题或者小的疾病，一般会选择忽略，不告诉保险公司；而保险公司为了销售，对投保人的审查也越来越宽松。这就可能导致看似是一个正常的投保人，最终赔付的医疗费用也不低。加上国内大多人的医疗保险意识相对较低，让保险公司产生了一个假想，即个人投保的客户多数具有逆选择（需要看病才会买保险）。

基于以上事实，为了控制风险，保险公司转为发展团体医疗险（企业员工福利）。企业员工对于保险公司而言，有几点利好：1、特定团体至少75%以上的成员投保，可以避免逆选择风险；而且企业员工中大部分年轻员工属于优质客户，年轻员工占比越高越好；2、企业员工其实不太会随意看病，工作时间看病得请假，就影响了收入；3、企业福利一般开始了就不太容易取消，每年企业会和保险公司谈判并最终达成续保条件。

精算？健康管理？别闹了，还是乖乖和HR妹妹搞好关系吧

上文提到，因为没有数据科学地评估个人医疗风险，因此为了控制风险，商保纷纷转向团体市场。

由于团体医疗保险给保费增长带来了巨大贡献，越来越多的保险公司加入这个行列，导致市场充分竞争甚至恶性竞争。激烈的竞争导致保险费用越来越低，但医疗成本的增长却越来越快。虽然一些专业健康险公司打出了专业服务的口号，但是由于给客户带来的实质价值有限，客户还是更关注价格。

由于保费越来越低，理赔越来越高。团体医疗保险在某些公司开始变成鸡肋，保费规模贡献越来越小，成本却越来越高。随着企业团体医疗险理赔率的增高，保险机构面临这种情况，要么选择放弃，要么选择赔钱。最后团体医疗险市场演变成：理赔风险低的企业保费低，理赔风险高的企业不赚钱的局面。

最后，介于医疗保险市场的局面，运营或服务部门一直面临成本的压力。既然销售方面不能带来利润，自然运营和服务团队就要压缩成本，以至于保险公司也没有好的人才，无法尝试更好的服务。由于团体保险的对接人是企业人力资源部，而人力资源部提供此项福利的目的是提高员工的满意度，自然更关心员工的感受和体验。为了避免与员工产生矛盾，HR基本不会与保险公司为伍，所以健康管理那套就别谈了。加之国内很多可以提供商保福利的公司都处在快速发展期，医保能不能省钱人家当真不太在乎。于是，保险公司夹在中间确实无计可施，更谈不上专业了。

以上看起来有点像吐槽，但笔者本意是让更多人了解商业健康险的现状，而我本人也对远程医疗、在线健康咨询、医疗大数据等等新兴事物给商保带来的机遇持乐观态度。就商业健康险而已，保险公司对于互联网的态度不应该只将其看成低成本的渠道，而应该充分与互联网结合在一起，创造出一套新的玩法，或许不久的将来，医疗保险给我们的感受将更多的是服务，而不是保险。

来源：奇点网

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