中国保监会副主席黄洪：最权威最全面的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》解读

医谷编者按：为何要加快发展商业健康保险？加快发展商业健康保险将给行业现状带来哪些改观？如何扩大商业健康保险供给？政府部门又将为此出台哪些配套制度和政策？2月10日，中国保险监督管理委员会副主席黄洪对近日国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》做了最全面，最权威的一次深入解读。

[主持人]2013年9月份以来，国家先后出台《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中都包含对商业健康保险发展的支持政策，这次还要出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，可以说是第一次从国家层面全面部署商业健康发展的专项文件，为什么？

[黄洪]回答这个问题从两个层面来回答。第一个层面，我想回答一下这些文件出台的背景。公民健康保障是一个国家民生保障的最重要内容。随着我们国家经济社会的发展，人民群众对健康保障的需求越来越多样化。那怎么样满足人民群众多样化的健康保障需求？这就需要国家对健康保障服务业整体上进行规划。所以在2013年9月份，国务院出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见》。在这个《若干意见》里将健康保险作为健康服务业的核心板块和重要保障机制加以规划。

2014年，国务院出台了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》。这个《意见》里也对商业健康保险发展作了一个新的定位，就是提出将商业健康保险建成医疗保障体系的重要支柱，在构筑民生健康保障网、完善多层次社会保障体系、推进健康服务业整体发展中发挥重要作用。

这两个文件的出台催生了国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见。这就是这三个文件出台的背景。第二，我想从国办《关于发展商业健康保险的若干意见》，与国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》以及国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，这两者之间的关系。我认为，国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》和国务院《关于加快现代保险服务业的若干意见》，是从宏观层面解决了商业健康保险发展的发展方向、原则目标、政策措施和工作任务，国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》是从微观层面来解决商业健康保险基本定位、基本内涵、各项工作任务的具体落实的时间表、路线图。

第二个方面，两者的关系，我认为前两个国务院印发的文件是对商业健康保险发展作出了一个总体的部署和提出了总体要求。后一个文件是对商业健康保险发展提出了具体落实的任务书、时间表、路线图和责任人。简单讲，前两个文件是制度的顶层设计，是一个蓝图，后面这个文件是一个实施的“施工图”，还可以这样说，前两个文件是纲，后一个文件是目，纲举目张。这就是我要回答的为什么国务院出台了这两个文件之后还要出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。

[主持人]文件当中用了“生力军”这个词，也是第一次，我们怎么理解这次这个文件出台的重要意义？

[黄洪]关于怎么理解《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的重要意义，我认为可以从几下几方面来理解：一、《若干意见》的出台有利于助推我国经济转型。我国经济经过30多年的高速发展，现在正处在“调速换挡期”，经济增长速度由高速转为中高速增长，这就是中央提出来的经济新常态。在经济新常态下，我们国家的经济发展要从过去主要依靠投资、出口支撑型的经济增长，要转到主要靠内需增长，或者说投资、出口和内需共同发展的经济增长方式上来。

扩大内需是推动我国经济提质增效升级的重要手段，要扩大内需就要让老百姓愿消费、敢消费、能消费的问题，这样就要解决老百姓一些未来不确定预期，也就是解决后顾之忧，而老百姓最大的后顾之忧，两个方面：一是医疗保障。一是养老保障。所以发展商业健康保险可以丰富健康保险的供给，能够为广大人民群众提供健康的风险保障，这样就无需为有可能出现的健康风险而增加储蓄，从而有利于提高当期的消费水平，扩大内需，提振经济。

二、《若干意见》的出台有利于完善多层次医疗保障体系，降低人民群众医疗费用负担。从世界范围看，解决人民群众的医疗保障问题应该由政府、企业、个人三方来共同承担。我们国家建立了多层次的医疗保障体系，也就是说我们通常所说的基本医疗保障和包括商业保险在内的补充医疗保障。这个多层次医疗保障体系要真正实现兜住底、盖住面，除了政府要继续增加对医疗保障支持以外，还要发展多种形式的补充医疗保险，这就包括商业健康保险在内。

从实际来看，现在老百姓的医疗费用主要由基本医保、大病保险来解决。以农民看病为例，现在全国参加新农合的农民如果发生了住院医疗，他所形成的医疗费用通过基本医保大概能报销50%，通过大病保险能够报销12%左右，这样加起来是65%左右。也就是说，个人承担的医疗费用仍然比较高。这里面主要是什么原因？主要是缺乏商业医疗保障，如果我们通过一定的政策措施来加快发展商业健康保险，就能够实现由基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等有机衔接的医疗保障体系，可以有效增加医疗保障供给，降低老百姓看病个人承担费用比例，切实减轻人民群众医疗费用负担。

三、《若干意见》的出台有利于应对人口老龄化的挑战。我国到目前为止，65岁以上的老年人口数量达到2.12亿，占总人口的16%。按照国际标准，我们国家已经进入了老龄化社会。同时我这里可以提供一个第四次国家卫生服务总调查数据，我们国家老年人口的两周患病率为46.6%，远高于全国18.9%的平均水平，也就是说全国人口两周患病率是18.9%，而老年人口两周患病率为46.6%，这样直接导致老年人口的医疗费用急剧上升。

据全国居家养老状况调查报告数据显示，十个大城市被调查者及配偶的支出中，医疗费用是除基本生活费外最大的支出，月均支出1039.8元，占家庭总支出的1/4。所以老年人口由于老了，生病发生机率高，医疗费用负担重，这就需要我们加快发展商业健康保险，及早引导居民做出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源，形成政府、社会以及个人共担健康医疗风险的格局，这成为当前乃至未来一段时期内化解社会健康风险的必然战略选择。

四、《若干意见》的出台有利于防范和化解医疗纠纷，也是解决医患纠纷的重点。这次意见里除了发展医疗费用保险、疾病保险等传统商业健康保险外，还特别强调了加快发展医疗责任保险和医疗意外保险等医疗执业保险。发展这些保险就是要运用商业保险的机制，积极参与第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷，对于维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用，可以有效调动医生的工作积极性。网上经常报道医闹问题，报道医生挨打的问题，解决这个问题要用多种手段，其中商业健康保险能够为解决医患纠纷问题提供一些机制性的安排。

[主持人]增加商业健康保险的有效供给，可以减轻公民医疗费用的负担，老年人口退休金有四分之一是用于医疗费用的，那如果这部分人群加入了商业健康保险，支出会是多少？有没有这样的数据？这两个数据有没有对比？

[黄洪]保险的作用是一种互助共济的作用，可以说是人人为我、我为人人，所以保险经营遵循大数法则。一个人去购买一个商业保险，他拿出一部分钱，商业保险提供给他一个保障水平。一般来讲，他的保障水平一定是比他交的保费要扩大数倍，甚至数十倍。单个个人购买商业保险，它为什么能够给我提供数倍甚至数十倍的保障水平？他要假定有更多的人群去购买同样一个保险产品，更多的人群里面出现风险的概率是有一定概率比例的，它就可以为这些购买者提供数倍甚至数十倍的保障。

国家现在要重视发展商业健康保险，刚才举的老年人例子，第一，对于已经是老年人，他们也可以用他们的退休金的一部分购买一个商业保险，他购买一个商业保险，商业保险公司可以为他提供医疗费用报销，保障水平是他购买的几倍。第二，我运用老龄化这样一个趋势提出来，实际上对于还没有进入到老年人的人来说，我们的年轻同志，从现在开始就要对自己未来健康保障作出一个合理的财务规划，也就是说我年轻的时候我就要适当的购买一定比例的商业健康保险，将自己进入老年以后，随着身体自然衰老的过程，生病发生机率就高了，医疗费用负担就大了，那个时候有一个商业健康保险，自己自付医疗费用比例可以大大降低。以这样的例子来说明，现在年轻人应该要提前做自己未来的商业健康和养老财务规划。

[主持人]有网友说，一方面觉得商业健康保险和中国人回避疾病与死亡的心态有关系，所以每年支付保费到底有没有必要。还有网友说，在国内的医疗体系当中已有医保提供基础医疗保障，健康险到底是奢侈品呢还是必需品呢？那我们国家现在商业健康保险发展现状怎么样？

[黄洪]我们国家的商业健康保险是伴随着整个商业保险的发展历程而发展的，从改革开放开始，大体分为三个阶段：萌芽阶段，这个阶段就是改革开放，以1978年为标志的改革开放开始，一直到1990年这段时间。这一时期商业健康保险经营主体很少，产品也比较少，主要的商业健康保险是一些简单的职工医疗保险。第二个阶段就是从1990年到本世纪初，这一时期是商业健康保险初步发展阶段，这一时期的商业健康保险经营主体不断增加，健康保险产品开始丰富起来，专业化经营也开始有所体现，开始出现了疾病保险概念。

第三个阶段就是专业化经营起步阶段，从本世纪初到现在，也就是我们国家商业健康保险最初作为寿险的一个险种，现在发展成为专门的一个领域，如商业健康保险产品的开发、服务、人才培养等。同时我们也专门出台了商业健康保险的管理办法，这些都标志着我们国家的商业健康保险开始进入专业化经营阶段。

从商业健康保险30多年的发展来看，主要体现以下几个特点：一是业务规模较快增长。本世纪以来，商业健康保险的年均增长速度达到25%，不仅高于国民经济的增长速度，也高于整个保险业的增长速度。2014年，我国商业健康保险保费收入达到1587亿元，同比增长41%，这是一个非常快的增长速度。某种意义上来讲，这个文件的出台极大地推动了商业健康保险的发展。

二是健康保险供给不断增加。目前，全国有100余家保险公司开展商业健康保险业务，产品有2300多个。这个产品涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。同时，保险业积极开发高端医疗产品，推动高端医疗市场的发展，目前国内高端医疗保费在20亿元左右，一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。

三是服务领域不断拓展。保险业在大力发展健康保险业务的同时，积极探索与健康管理相结合，从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，增进参保人健康水平，减少发病率。尽管商业健康保险通过30多年的发展，取得了一定成绩，但我们认为当前与经济社会发展相比，特别是与人民群众日益增长的医疗保障需求相比还有较大差距。

一是健康险保费规模仍然较小。与保险业自身发展比，健康险在总保费中占比仅为8%，占人身险保费收入的12%。以美国为例，美国健康险保费收入达到8500亿美元，占保险业保费收入的40%。二是健康险人均保费仍然较低。我国健康险的人均保费为116元，美国和德国2013年的数据分别为美国16800元，德国3071元。

三是在医疗卫生总费用中占比较低。我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为1.3％，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平在10%以上，美国高达37%。也就是说美国的整个全社会医疗费用总支出里，37%是来自商业健康保险。

这是我们国家目前商业健康保险的一个发展现状。正因为商业健康保险的发展还满足不了人民群众日益增长的健康保障需求，这也是为什么我们国家要出台关于加快发展商业健康保险的若干意见，这些差距也是我们的潜力，也是国家出台这个文件的另一个因素。

网友提出的问题，我们国家的老百姓都不愿意提到疾病，都不愿意为未来可能发生疾病作出一个财务安排，这不仅是中国人，世界各国人民都不想生病，没有哪一个国家的人民愿意生病。人们都希望自己健康，这不仅是中国人的基本希望，也是全世界人民的基本希望。人们都不想生病，但是会不会生病，这不是以人们的良好愿望来决定的。人吃五谷杂粮，就必然会出现这样和那样的疾病，也就是说生老病死是人的基本规律，既然是基本规律就不以人的意志为转移。所以从这个意义上来讲，我们每一个人都可能会生病，也就是说每一个人都要为自己未来医疗健康规划保障，做一个较长期的财务安排，这是第一。

第二，做一个较长期的健康保障的财务安排并不仅仅意味着只是解决生病的医疗费用问题，这里面我们购买了一个商业健康保险，商业健康保险还能够给每一个投保人提供健康管理，也就是治未病，这是任何一个国家都在努力的方向。商业健康保险也要为购买者、投保人提供一些健康保障，使我们不生病、少生病。

还有就是一个具体问题，购买商业健康保险产品是一个奢侈品还是必需品，我们的保险产品用来满足你保障的要求。很简单，你要保障高，保费就贵，保障低一点保费就相对便宜一点。它是不是一个奢侈品？我认为商业健康保险是一个必需品，为什么说它是一个必需品？就是人都会面临着生老病死的问题，解决疾病费用问题就是一个必需问题。还有就是我们的财务安排多高是合适的？我认为这由每一个投保人的收入水平来决定的，你收入高，除了满足基本生活之外，剩余的钱越多，保障水平可以高一点，收入相对低一点，保障水平就可以低一点。对于每一个人来讲，没有统一的模式，而是依据个人收入状况而定。

[网友]黄主席好，我是一名公司普通员工，现在单位普遍都上了社保，其中还有医疗补充保险，个人对商业健康保险了解比较少，商业健康保险是与基本医疗保险衔接互补的作用吗？商业健康保险是否今后能在多层次医疗保障体系中发挥“生力军”作用？

[黄洪]现在我们国家整个医疗保障体系，一个是基本医保，一个是补充医疗保险，包括大病。对于一些特殊困难群体，我们国家还有医疗救助。这是目前整个医疗保障体系的层次。商业健康保险形成以后，它就能有效衔接这几部分。以农民参保为例，现在农民参加新农合以后，如果他生病住院了，发生了医疗费用，基本医保这块可以报销50%，大病保险大概能够报销10到15个百分点，基本上是12个百分点，50%加上12%，也就是说62%，那一个农民住院以后个人要支付38%，就是100块钱自己还要支付38块钱。

这38块钱对于农民来讲，特别是以种植业为主的农民来讲，他的负担比例还是比较高的。那怎么来解决？如果我们能够通过一定政策让农民购买一定的商业保险，这部分费用就可以通过商业保险又报销一部分，这样个人支付的比例就降低了。也就是说这位网友讲的，这就是衔接问题。衔接的作用就是个人支付的医疗费用降低了，个人负担减轻了，用比较少的钱就能够比较大地降低个人自付医疗费用的比例。

从总体来看，商业健康保险为什么可以发挥生力军的作用？第一，可以减轻个人医疗费用支出负担。2013年个人医疗卫生支出占卫生总费用的比例为40%左右，高于世界平均水平约20%。社会医疗保险强调“全覆盖、保基本”，其保障水平和保障范围都比较有限。商业健康保险具有专业性强、机制灵活等特点，从保障范围上来说，商业健康保险可以根据市场和客户需求，开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，满足人们多样化的需求；从保障程度上看，商业健康保险可以对社保“三个目录”之外的医疗费用支出提供保障，减轻个人医疗费用支出负担。

这是什么意思呢？个人参加了基本医保，我们在医院住院看病的时候，基本医保报销的是合规医疗费用，就是我们公布的三个目录，药品目录、耗材目录、病种目录，但有些病要扩大到三个目录之外，比如药品来讲，有些病是需要用一些进口药，有些病是需要用一些目录以外的药，超过三个目录以外所形成的医疗费用必须由个人全部负担。特别是一些大病的患者在住院治疗过程中，他产生目录以外的医疗费用是比较大的，而这部分，目前基本医保政策来讲是不能报销的。

如果治疗疾病需要在目录以外用药，要买一些耗材等等，将形成比较大的医疗费用，这对于一个家庭来讲，负担是非常重的。我们就可以根据客户的需要，提供这样的商业健康保险产品，保一些三个目录以外的药品所形成的费用，就可以提高补偿比例，大大降低个人负担比例。

第二，可以减轻财政医疗保障支出负担。从国际来看，由于经济发展和医疗技术进步等原因，特别是人们对健康追求的无限性，医疗费用呈长期“刚性”上涨的特点，单靠政府财政支出难以应对。商业健康保险是一种市场化的医疗筹资机制，可以调动政府、企业、个人等社会资源参与医疗保障体系建设，有利于形成稳定、多样化的筹资来源。发展商业健康保险，可以降低财政医保支出的压力，增加经济增长的动力，实现医保制度的可持续发展。2015

第三，可以加强医疗风险管控降低医疗费用。商业健康保险具有专业的人才队伍和精算技术优势，具有丰富的医疗风险管控经验。商业健康保险介入医疗行为，可以平衡“医、患”之间的地位不平等和信息不对称问题，发挥“第三方制约”作用，加强医疗行为管控，缓解医疗费用快速上涨问题。

第四，可以投资医疗服务业，增加医疗服务资源。目前，我国人均拥有的医疗资源还比较缺乏，千人床位数仅4.55张，欧洲为10张，日本为15张，我们与发达国家相比还有较大差距，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。所以在很多医院出现这样的现象，就是住院一床难求的问题，门诊排长队的问题，某种意义上这都是我们医疗资源的不足。过去我们在医疗资源供给上主要靠政府，但是解决医疗资源不足不能完全靠政府来投，完全靠政府是难以为继的，因为经济增长是有限的，对健康追求是无限的。

这也是国务院为什么要发健康服务业的发展若干意见，要发现代保险业发展的若干意见以及商业健康保险的若干意见。在医疗资源提供上，保险业也有优势。保险资金具有长期性，医疗服务业经营也具有稳定性、长期性的特点，这就与保险资金具有高度的匹配性。目前保险业从人身保险业来看，现在汇集的资金超过8万亿元，只要拿出其中一部分来投资医疗机构，这就可以有效地增加医疗服务资源。而且保险公司投资医疗机构有强烈的意愿，为什么有强烈意愿？就是它的资金与医疗经营特点相匹配、相适应。商业健康保险发展不仅仅可以降低个人的医疗费用支出，降低财政支出，可以参与管控医疗风险，还可以参与医疗资源的供给。

[网友]《意见》里提到，要鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。这个平台对老百姓来说有什么意义、好处？平台目前建立的如何了？北京会不会是首个试点城市？

[黄洪]现在我们国家的医疗信息系统建设与医保体制是相适应的。比如说现在新农合，我们是以县级统筹，它的医疗信息系统也是这个县建立的。县与县之间的基本医保政策是有差异的，因为每个县的医保政策与每个县的医疗信息系统是相适应的，那医保政策不同，信息系统标准接口也是不一样的。依此类推，县与县之间不同，那地区与地区之间更不同，省与省之间差距就相当大。这个差异所带来的，比如说现在老百姓在看病过程中，有些病在当地是不能医治的，需要转诊到地市级医院或者到省级医院，甚至到北京来，这就涉及到医疗费用结算问题。

比如老百姓到北京某个医院来看病，他看病要带大量现金来交医疗费用，住院结束以后，他要背大量的单证，比如病例、医嘱、各种收据、各种处方、各种诊断记录、各种检查单证，他要把这些东西背回去，背回去干吗？要回去报销。这就是我们没有一个全国的信息系统带来的一系列问题，其中最主要的就是老百姓报销不方便。这就需要我们国家要统一医疗信息系统，能够形成县与县之间、市与市之间、省与省之间有一个标准接口，这样就方便老百姓转诊就医，不管到哪里看病都可以及时结算，剩下的就通过基本医保和商业医保进行报销，老百姓不需要带着大量的现金，也不需要背回大量的单证。

第二，现在在医疗费用过快增长里，有合理的增长成分，也有一些不合理的增长成分。不合理的增长成分，比如说有过度医疗、过度检查，甚至出现一些开大处方的问题。我们要对这些不合规的医疗费用、不合理的医疗费用进行管控，就必须要借助现代化的信息系统。通过信息系统的建设有效管控住这部分不合规的医疗行为和不合规的医疗费用，就可以降低整个医疗费用。这是建设信息系统的重要意义，这个系统的建设既可以方便老百姓看病，也可以减少老百姓在看病过程中所形成的一些不合理的医疗费用，都是有利于老百姓的。这个平台建设，国家各有关方面都在研究，全国性的医疗信息系统建设目前处在国家研究论证阶段，下一步在哪里进行试点有待于这个方案形成之后再做进一步的规划。

[主持人]2012年8月，城乡居民大病保险工作正式启动。《若干意见》明确提出要全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。请问，您如何评价大病保险两年来的发展状况？

[黄洪]大病保险是一项重要的制度创新，是用中国式办法解决医改这个世界性难题的重要探索。由商业保险机构承办大病保险，是党中央、国务院交给保险业的一份重任，体现了国家对保险业的信任和期待。两年多来，在党中央、国务院的正确领导下，保监会组织行业认真贯彻中央精神，主动参与各地大病保险政策制定、方案设计等工作，推进大病保险平稳开展，取得了比较好的成效。

总体看，大病保险试点有喜有忧。喜的方面：一是进度较快。各地对大病保险试点高度重视，全国绝大多数省区市都已出台了大病保险实施方案。截至2014年底，16家保险公司在全国27个省（区、市）的2千多个县开展大病保险，覆盖人口7亿人，占应覆盖人数的近70％。

二是运行较稳。我们加强了与各地方政府的沟通协调，着力解决各地在大病保险开展中存在的困难和问题。各保监局积极参与地方大病保险政策制定、方案设计，加大对大病保险监管力度，严肃查处违法违规行为。承办保险机构发挥专业优势，不断提升经营管理能力。总体看，大病保险呈现出稳中有进的局面。

三是效果较好。罹患大病的参保群众，通过大病保险，保障水平普遍提高了10-15个百分点，“因大病致贫”、“因大病返贫”现象得到了有效缓解。同时，通过发生费用越高，报销比例越高的制度设计，大病患者报销水平远超基本医保报销水平，高的达80多万元，让许多不幸的家庭度过了难关，“雪中送炭”效果突出，参保群众得到了实惠，群众满意度较高，各级党委政府、社会公众、新闻媒体等各方总体上对大病保险的评价是积极的、正面的。

同时，我们也清醒的认识到，尽管取得了比较好的成效，但大病保险运行过程中也存在一些问题。一是大病保险定位问题。目前绝大多数大病保险项目都是对患者的大额医疗费用进行二次报销，这种以大额医疗费用为保障范围的普惠型的制度设计存在推高医疗费用的负面激励的现象，影响了政策效果，建议调整为以重大疾病为保障范围开展大病保险，同时加强与基本医保、商业保险和医疗救助等制度的衔接。

二是大病保险统筹层次偏低。只有少数地方实现了省级统筹，部分地方还存在县级统筹情况，统筹层次不高可能会影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性，影响了大病保险功能的发挥和稳健开展。三是保险公司对医疗行为的介入不够。保险公司介入医疗行为和允许保险公司与医保机构、医疗机构信息对接是促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用的关键。但受制于多方认识不统一等原因，保险公司对医疗行为的介入程度还很不够。

四是承办公司大病保险服务能力有待提升。大病保险是一项重要的制度创新，没有现成的经验可循，处于承办初期，保险机构在人才队伍、信息系统的建设方面还相对滞后，与政府对接能力、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、数据的积累分析等还有待提高。下一步，保监会将按国务院要求，加强与相关部门的沟通协调，高度重视和认真解决大病保险开展中面临的问题和困难，加快推进大病保险制度全覆盖。同时，加强市场监管，切实维护参保群众合法权益，保持大病保险持续稳健开展。

[主持人]《若干意见》提出，要稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，请您介绍一下商业保险机构参与各类医保经办服务的情况。

[黄洪]从2001年开始，保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类医保经办管理，取得了一定成效。2009-2014年，保险业参与各类医保经办累计受托管理基金749.3亿元，保费收入627亿元，支付补偿和赔款金额超过1千亿元（1007.4亿元），提供理赔服务超过1.9亿人次。

[黄洪]目前，保险业参与医保经办服务主要有以下三种做法：一是委托管理型。以河南洛阳、江苏江阴模式为代表。由政府主导基本医保方案的建立和运行，并负责筹资、监督检查等工作。商业保险机构接受政府委托，提供方案测算、结算支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对基本医保基金盈亏承担责任。委托管理型是目前保险业经办新农合等基本医疗保险的主要方式。

[黄洪]二是保险合同型。以浙江建德市等部分地区为代表。地方政府通过与保险公司签订保险合同来解决基本医疗保障问题，由保险公司独立承担所有运营风险和服务责任。三是共保联办型。以北京平谷模式为代表。这种方式由保险公司与政府部门以共保的方式，共同承担基本医保赔付责任，分担基金亏损，联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作。共保联办型实现了地方政府和保险公司风险共担，优势互补，有利于调动和发挥双方的积极性，有效管控风险，提高保障和服务水平。

[黄洪]保险业参与基本医保经办，转变了政府医保公共服务的提供方式，具有明显的机制优势。一是运行更公开透明，监管更有效。商业保险公司的介入，强化了政府监管职能，克服了原有人手不足、弄虚作假、以权谋私等弊端。保险业经办基本医保以来，运行平稳，没有发生一起重大违规行为，没有发生一起基金挪用情况，医保基金安全得到充分保证。

[黄洪]二是运行成本更低，效率更高。利用保险公司现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，变“养人办事”到“办事不养人”。如郑州市政府将所辖16个县区的新农合业务委托中国人寿保险公司经办，并将原政府经办机构的160多名工作人员移交中国人寿管理，仅保留70多人负责政策制定和监管。

[黄洪]三是控制不当医疗支出更到位，医保基金保障效应更大。保险公司发挥第三方经办机构的制约作用，加大了对不当医疗行为的管控力度，有效缓解了部分地区医药费用过快增长的压力。在江阴，2005-2010年参合人员次均住院费用增长率平均在4%以内，比全国同期平均水平低10个百分点；参合人员次均住院费用比临近地区低1000多元。

[黄洪]四是服务更优质，参保群众更满意。借助专业化服务团队、信息化管理手段和市场化激励机制，商业保险机构为基本医保提供“一站式”结算、异地审核结算等高质快捷的报销服务，群众满意。如江阴新农合经办实现零投诉。但目前，保险业参与基本医保经办仍处于起步阶段，这里既有政府部门观念的问题，对商业保险机构参与基本医保经办在政策、经办费用、医疗行为监管方面授权不够等，也有商业保险机构自身的经办服务能力还有待进一步提高的问题。

[主持人]《若干意见》提出，要“延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展”，请问，商业健康保险怎么参与健康服务产业链的发展完善？

[黄洪]健康服务产业链包括了医药、医疗器械、医疗服务、护理康复服务、健康保险、健康管理、休闲健身等。健康服务业被很多国家视为未来的战略性产业，并加以顶层设计和重点发展。在健康服务业的发展中，商业健康保险可以发挥市场机制、精算技术、风险管控、专业服务等方面的优势，对发展完善健康服务产业链起到重要作用。第一，可以促进医疗服务资源的发展。商业健康保险提供基本医保水平之上的保障，可以满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求。通过对基本医保之外的诊疗检查、药品及相关服务的保障，有利于推动医疗技术、药品的创新和临床应用，为被保险人和医疗服务生产商提供有效对接的桥梁。

第二，可以促进健康管理的发展。商业健康保险积极探索与健康管理相结合，从由简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，这可以增进参保人员健康水平，还可以为参保人提供方便快捷的就医和诊疗服务，同时也推动着整个健康产业链发展从“治病”向“防病”的转型发展。第三，可以为健康产业链提供风险保障。商业健康保险可以为医药高新技术和创新型健康服务企业建立风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难、融资贵的难题，化解投融资和技术创新风险，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，从而推动健康服务产业链的发展。

第四，可以为健康产业链提供投融资服务。保险资金具有规模大、长期可持续等特点，与健康产业投资初期投入规模大、回报周期长的要求具有天然的匹配性。2014年底，我国保险业保费收入2.02万亿元，资产规模达到10.2万亿元，资金运用余额达9.33万亿元，具有投资健康产业的强烈愿望和资金实力，可以为健康产业的发展提供雄厚的资金支持。

[主持人]《若干意见》提出，要鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，请问商业健康保险在健康管理方面有什么优势？

[黄洪]健康管理可以改善和提高被保险人的健康状况，降低疾病发病率，促进投保人的健康。商业健康保险在健康管理方面可以充分发挥自身在精算技术、风险管理、服务等方面的优势：一是精算技术优势。精算技术是保险行业的核心优势。商业健康保险在市场调研的基础上，依托精算技术，开发出符合市场需求的健康管理产品，满足社会大众多样化、多层次的健康管理需求。

二是风险管理优势。保险行业是管理风险的行业，商业健康保险可以参与到医疗行为中，发挥第三方管理优势，加强对医疗行为的监督，减少不合理的医疗行为，降低医疗费用、控制医疗风险，减少健康管理的费用支出。三是服务优势。保险公司分支机构众多，服务网络发达。保险公司在全国有非常多的分支机构，建立了覆盖省、市、县及广大农村的完善的服务网络，可以为客户提供优质高效、方便快捷的疾病预防、就医诊疗、异地结算、康复服务等健康管理服务。

[主持人]《若干意见》提出，要完善健康保险有关税收政策，请问有什么进展和具体安排？

[黄洪]从国际经验看，税收优惠是鼓励市场机制发挥作用、发展商业健康保险最有效的政策杠杆之一。美国、德国、澳大利亚、新加坡等主要发达国家对企业和个人购买商业健康保险均有财税优惠政策。美国对企业为员工、公民个人和自由职业者为自己购买健康保险免税。新加坡政府规定，雇主和雇员向公积金账户的缴费和利息均不必纳税，并且在所有者去世后，账户余额以遗产的方式给继承人，不缴纳遗产税。同时，新加坡政府还规定雇主向雇员提供的补充医疗保险可以享受每年最高2%工资总额的税收减免。

澳大利亚实行“商业健康保险激励计划”和“终身商业健康保险计划”，为购买商业健康保险的客户给予保费补贴和税收优惠，同时对不按规定购买商业健康保险的人加征附加保费。这些税优政策对于促进商业健康保险发展、完善医疗保障体系有重要作用。如美国，1952年，美国只有63%的员工享受健康保险保障，1954年，《税收法》明确了团体健康保险税收优惠政策，到了1957年，拥有健康保险保障的美国员工比例提高到了76%。又如澳大利亚，1999年，澳大利亚参加商业健康保险的人群不足600万人，而到2013年9月底，澳大利亚共有1,093万人参加了商业健康保险，占总人口的47%。可见税优政策对商业健康保险的撬动作用是很明显的。

目前，我国仅对企业购买补充养老和补充医疗保险在工资总额5％以内税前列支，对个人购买商业养老保险和健康保险的税收优惠尚为空白，商业健康保险的发展急需财税政策的支持。2013年9月、2014年8月、11月印发的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》都明确提出要完善商业健康保险的财税支持政策。目前，财政部、国税总局、保监会正在抓紧研究，争取商业健康保险税收政策这项利国利民的政策尽快出台。

来源：中国政府网