干货：卫计委体制改革司司长梁万年谈中国公立医院发展及改革

应大会要求，我给大家介绍一下中国公立医院的发展情况，主要谈一下中国公立医院改革的情况。现在公立医院改革是当前改革的一项重点工作，健康服务业的发展也是一项重要内容，两者相辅相成。今天在座的各位领导都来自于公立医院，就公立医院改革的一些相关思考和想法，和大家做一个交流。

一、公立医院改革的基本原则

改革秉承的基本原则是，要把健康发展放在更加重要的位置，动员社会各方面的力量共同维护健康主题，健康管理相关的产品，包括到保险都要大力发展。在健康业中牵涉到很多方面，其中，大力的发展社会力量，构建多层次的医疗健康服务体系，建立满足多层次需要的医疗保障体系，提供多样化健康保健产品，是最重要的部分。在促进健康发展当中，对公立医院和国有企业的改革问题，卫生计生委正在组织相关的内容，一起来摸索和学习。在社会力量方面，联系城市进行探索，希望相关政策有所突破，能够和政府的发展实行有效的互补，最终形成改革文件中提出的，中国的医疗服务体系是以非盈利为组织的，盈利性为补充的公立医院为主导，社会各个力量共同发展的新方向。在社会力量发展中，明确提出，社会力量的发展体系，是要构建以非盈利为主题，盈利性为补充的社会力量体系。所以40号文特别鼓励社会力量对于公立医院的公益性活动，特别鼓励社会力量举办非功利性医疗机构，特别鼓励社会力量办医和公立医院区别发展，提供高端康复、护理、养老服务。这些薄弱的领域，让其多元化多层次的发展，特别鼓励社会力量办医，并做强做大，当然也不反对社会力量的医疗机构。这些政策导向在40号文，包括后期相关部门发展一系列的40号的配套文件都做出了明确的规定，确实符合中国医疗的体系，是各医疗服务机构的定位标准，政府对社会是有效补充的体系。这里具体的有关内容就不详细说了。

在这个过程中，中国的公立医院要进行改革，2009年的时候，把公立医院改革作为一个试点，从2012年开始，上级的规划把公立医院作为医改中的重点一项。2014年，国务院确定了深化医疗的五项重点，公立医院改革是其中一项重点。我想未来一段时间，公立医院改革将是深化医疗改革的重点之重。因为公立医院牵涉到相关的卫生，包括一些其他的配套政策，包括医患关系。改革的核心既有内部的因素，更有外围的政府的相关政策，包括政府和相关部门的管理理念，老百姓的就医理念，医生的行医理念，在这个层面上进行改革。

二、改革的两个方面

公立医院现在是在两个层面上展开：第一个是，现代公立医院改革。2012年开始及出台了33号关于改革试点的示范文件，当年确定了311个县做县公立医院改革试点。今年，我们又在统建第一批试点基础上，出台了关于县公立医院综合改革的实践。同时，把试点县扩大到1011个，明年，县级公立医院总体来说需要全面推广，全国1992个县，所有的县级公立医院要全力开展综合改革，包括管理体制、补偿机制、编制、人事、薪酬、绩效考核、监管和规划这些方面。

与此同时，我们在另外一个层面分析城市公立医院的改革，2010年，我们下发了20号关于公立医院改革的文件，在三大领域九个方面提出了城市公立医院改革的事项。当时选了一些试点城市，包括北京、上海、深圳等做城市公立医院改革试点的探索。今年，我们又在原来17个试点城市的基础上又增加了17个试点城市，全国统计是34个试点城市，也就是说，每一个省除了西藏和新疆这些地方以外，都有城市公立医院改革的试点城市。要求他们围绕城市公立医院的管理体制、办理机制、补偿机制，包括医保等方式改革进行探索。现在，正在研究制定《城市公立医院改革指导意见》。明年，还要进一步扩大城市公立医院改革的试点，力争尽快在全国推开，明年要把县覆盖，逐渐地推向城市。最基层的乡村卫生院服务中心综合改革系统完成，现在是完善阶段，是发现问题和解决问题的阶段。我们现在重点是县、城市为主，最终把城市公立医院改革做好。

城市公立医院关键是什么？怎么改？改革成什么样？关键是如何让内部的细胞改得更健康而且更合理，这个细胞外围的政策环境，也就是政府、企业以及相应的制度管理如何更加协调，这是核心。公立医院改革最核心的在城市，就是要改革它现在以所有机制为导向的运行机制。它的核心是要建立一套机制，彻底切断医院和药材等任何方面的利益联系，要施行药材耗材的有效治病功能，医生和科主任不是企业家，他们关键是要看病。医院要真正的成为一个治病的地方，健康管理是以健康为核心，从事关爱医学和治疗医学的场所，而不是像大型企业一样，院领导满脑子想得是利益，要把这个机制为导向的运行机制破坏掉，构建一个以公益行为为核心，以医保资金、财政和老百姓的整个资金保障可以承受的新机制，这个改革非常重要。它的关键点是补偿机制，由三个渠道的补偿变成两个渠道。现在要把药品补偿的渠道彻底宰断，这样就变成了政府和服务两个渠道。在不同类别和不同层次的医院要合理地运行政府的功能、补偿的比例和范围。除此以外，主要是靠医保，靠服务靠所有的价格体系，从医保中获得补偿，这是最重要的改革问题。

第二个改革问题，是提升公立医院的医疗服务能力，努力实现大病出险。商务医疗规划明确提出，到2015年后，县以内的健康问题90%要在县以内治疗。如何达到这个目标？就是要加强建设，优化服务。要合理地兼并公立医院的功能地位，对公立医院的规模、结构、布局、定位一些配置的标准要实行严格的规划和管理。 要求各地制定区域卫生规划以及医疗卫生机构设置规划，增强规划的约束力，真的要定好位、履好职。医疗机构的规划纲要布局在不同的类别和地区，对床位的编制标准，尤其是公立医院的标准要实行严格的约束，控制公立医院的盲目地无序扩张，为社会资本留有充分的发展空间。商务医疗规划提出，到2015年，床位数和服务量要达到总量的20%。这种办医对扶持是有利的。这个体系的建设要优化、调整、定好位，在这个基础上提出服务能力。

三、提高医务人员的改革积极性

要围绕着调动服务人员积极性，实行编制、人事、收入分配制度以及考核的改革，要建立符合行业特点的人力投资，要改革现在医院医生的考核评价标准、程序和方法。真正地以公益性、以质量、以效率来评价公立医院的医生，要摒弃过去大就是好，多就是好的理念。整个改革是三个组合型的模式。运行机制的变革第一点是补偿机制的改革，现在我们坚定不移地推县级公立医院必须取消药品加成。我们对全国所有的试点进行了评估，组织相关部门和专家到28个省进行了现场考察。取消药品加成工作大家都做了，当然，只做取消药品加成并不代表全部取消了，如果只是取消加成，不能解决以药补医的问题，在某种程度上，以药补医的情况更为严重。于是我们提出核心是取消以药补医的机制，宰断任何利益联系，包括医院和医生。最关键的问题是，如何讲究节奏，讲究顺序。有些地方就加成取加成，就加成取消的15%来谈医疗价格来弥补，政府调整一切，医院消化一切。现在全国的试点中有两种模式已经出来了，一种是腾笼换鸟的模式。我取消了医药补助机制，医院的收入就会减少一部分，因为不论是15%还是20%的加成，再加上医院过去的一些折扣，把它真正宰断以后，医院的运行就受到了影响，这个钱从哪里来？有些地方的做法是，先砍两刀，第一刀砍掉药品耗材的流通领域。第二刀是砍医生的行为，对不合理的用药和检查，实行严格的监控，你可以用，但是用就评价你，不合理就开始处罚。大家知道，这里有相当多的水分，挤出来的水分做什么？有是调价，把医院总收入保持不变，甚至略有增长的大前提下，使医院整个医疗服务发生根本性的变革。大幅度地增加技术、劳务、反映人工成本价格，有诊疗费、手术费、护理费、床位费，同时下调一些检查、检验，尤其是大型设备的检查检验的价格。总的收入保持不变，甚至是略有增长，因为物价指数都在走，老百姓的总体负担不增加，在这个大前提下实行价格全面调整，把挤出来的水分空间主要用于增加医务人员的劳务基数价格。这样一调，医院的总收入结构不变，就是这么大的盘子，但是医院的结构发生了变化。

现在一些医院在整个社会结构中，活的部分占的比例很小，是40%，30%左右。60%到70%是药品、药材，理论上是为药品企业“打工”的。这种传统的改革挤出来的水分来调价，这些医院发生了深刻的变化，整个收入结构倒过来了。现在真正死的就是药品和耗材的占比，大概是35%左右，剩下的60%到70%，有些到80%是纯的劳务系数价值收入。这种时候，他就有空间来合理地调整医务人员的薪酬水平。医院的灰色收入宰断了，但薪酬水平会受影响。这种补偿最关键的东西，就是通过价格调整，通过控制行为来把技术劳务下调，大家通过劳动从医保中获取合理的保证。与此同时，政府六项办公职责必须落实，不管是县级也好还是城市也好，政府的六项办公职责现在落实没有完全到位，但全国有些城市落实地很好，比如北京、上海。像盖房子、买设备、学科建设、公共卫生等工作，北京上海全国政府的办理模式，不像有些地方，要盖一栋房子，政府赔你，绝大部分是医院在买，设备是医院去买，那这种不叫公立医院了，医院哪里来的钱，医院还是要挣老百姓的钱，现在我们要求试点城市医院干不了的事，政府必须承诺，现有医院的长期贷款，有些地方政府一定要进行补贴，比如北京上海全部是补贴，医院是政府办的就要体现公益性，这一点不能含糊。有些试点县试点城市，这个医院盖房子还是医院贷款，这是坚决不能容忍的。前提是这种建设必须符合区域卫生规划，符合要求，医院盲目建设，贷1千平米2千平米的，非要在这个基础上要盖2万，那向政府拿钱是不对的，而且是坚决不允许这种行为。前段时间，我们下了紧急通知，控制公立医院的无序盲目扩张，大家都想变大，比如盖一栋房子要3千平米，他们非要盖3万，这个是坚决不允许的。公立医院不应该去贷款，这一点一定要做好。这是一种改革方式。

还有一种改革，就是建立好的补偿机制，改革医保支付制度，其中最关键是改革医保的支付方式。医保实行真正意义上的打包，真正意义上的总额细分，而不是现在的总额控制。在一定区域内，把医保的基金按照人口给医疗机构。真正的考评是以健康、绩效进行考评。在这种情况下，药品、耗材、检验都成为医院真正意义上的成本，那么，就激发了医院和医生对药品、耗材检验检查的成本意识。现在实行打包付费，不管是按病种还是按人口，那么这些东西就变成你的成本，激发了医生主动控制成本的意识，实行节约意识。这样，会起到很好的效果。现在全国很多地方在试点，医保的支付制度的改革，尤其是支付方式从项目付费变成按病种按人口甚至按床位打包支付，这种改革控制我们的行为，让医院自己调整他们补偿渠道。卫生行政部门核心的是抓质量、安全，要进行考核，不让老百姓吃亏。如何防止老百姓被服务不足，这是卫生部门强化监管的一个重要手段。这两个方式现在在全国在有些县和城市做出了很好的试点。这是公立医院补偿机制，只有补偿机制科学合理了，我们的运行机制才能围绕着维护公益性调动积极性来进行。

第二层面，围绕调动医务人员的积极性，公立医院如何改革？首先是编制问题，公立医院的编制，过去在大幅度的扩张的情况下，编制要进行控制。很多地方几十年没有再有编制，医院普遍承担着编内编外人员的双重现象。在有些地方的编内和编外人员的比例，少的情况是有1/4到1/3的编外人员。从全国的情况来看，医院既欠编，医院又空编，医院往往把编制留给高级人才用，宁愿空着，也不给编外人员，因为编内编外的待遇不一样。编制的改革总的趋势，现在是不可能增加事业单位的编制，政府也明确要求，只减不增。但是，要改革编制对医院的功能，我们现在赋予编制太多东西，很多都挂钩了。

第一，编制合同法和财政拨款不挂钩，或者财政对公立医院的拨款不和编制挂钩，而是和公立医院的绩效、工作量挂钩，这是北京改革的一个做法。

第二，编内编外，社会养老这一块，入口可能不一样，出口是一致的，马鞍山、陕西的宝鸡、福建的漳州都是这样做的。不管是编内还是编外，都是同一个养老待遇。

第三，在设定公立医院的自身结构的时候，编内编外一起考虑。现在很多地方，只是按照编内人员人事部门来设定你的初级、中级、高级的比例结构，编外人员也要纳入一起考虑，解决这些问题，编制改革就好解决了。在一个事情下，实行编制的动态调整，实行编制的备案制度，指出一条改革方向。逐渐淡化捆绑在编制上的功能，最近在县级公立医院的规划中也提出了方向，城市公立医院改革中，我们的编制改革也提出了要求和方向。

我们医生最理想的是从单一人变成社会人，这是一个方向，有相当长的路要走。现在的养老以及其他方方面面的配套设施没有跟上。改革的核心是岗位管理和聘位制管理，能进能出能上能下，是一种新的录用机制。简单一句话：定编、定岗、不定人。这种改革在公立医院和事业单位改革中要推进，在养老改革方面，国家正在推进养老制度的改革，县级公立医院和城市公立医院的养老改革要和国家的养老改革同步推进，这个更复杂。

所以，人事制度改革的过程是围绕用活它，实行全年披露，实行岗位管理，把人流动起来，这是一个方向。但是，现在制约的机制太多，情况相当复杂。我们要通过个体创造经验，关键是薪酬制度改革，现在实行的薪酬制度是事业单位的岗位薪酬制。十八届三中全会明确提出要建立符合行业特点的人事薪酬制度。人事薪酬制度如何反映行业特点？目前国家层面正在解决。首先要判断卫生事业单位的行业特点是什么，职业风险道德，我们的劳动强度大，是一个终身学习的行业，这些特点都是其他事业单位所不具备的，或者不太具备的。医生的收入是社会平均工资收入的3到5倍，从理论上来看，医生和病人经常接触建立的是契约关系，这种关系，病人把健康交给了医生，前提是他信任这个医生，要信任这个医生，这个医生必须有体面的社会地位，而体面的社会地位前提是有一个体面的经济收入。亚当斯密最早写《财富论》的时候就提出了这个理论。所以在国际上大家都是认可的，但是我们国家长期在事业单位，我们医院医生的价格是不值钱的，50年代开始，在医疗服务定价就是边际成本定价，没有按照实际成本定价，更不是谈判定价，是按照边际成本来定。定到最后，挂号不值钱床位不值钱，医生手术不值钱，护士护理不值钱。边际成本定价在早期的时候是对的，因为那时候的公立医院是政府全能预算管理，所以它的收入和支出都是政府的。但是现阶段不是了，我们的公立医院整个运行收入中，政府投入的比例很低，县公立医院政府投入占全国5237所县级公立医院的投入比例不到10%，我们对34个试点城市几百家城市公立医院做了一个评价，政府在城市公立医院的投入占医院总收入的比例更低。符合国家规定的政府投入都没有到位，这时候的公立医院和私立医院有什么区别？公立医院院长想得是运行，医生要发工资，护士要发工资。在这种定价机制下，医院一切的行为都会扭曲。因为服务不挣钱，怎么办？检查挣钱。医院拼命地买设备，因为设备的价格费用使检查费用变高，所以服务不挣钱，药挣钱，越贵的药收入越大，不论医院还是流通领域，都鼓励医生药用越贵越好，老百姓也希望越贵越好，医保的报销政策是按比例报销，你花1000元的药是报70%，花1元的药也是报70%。所以价格的趋势非常重要。

这样改革中，公立医院正在研究药品价格和医疗服务价格要进行改革调整，不是不管药品价格，至少是政府不定药品的最高成本，要形成药品的价格机制，有市场的力量形成药品的价格。另外，服务价也要改革，核心是要改革医疗服务项目的正确的比价关系。财务投入是有限的，老百姓的投入负担是不能增加的，对整个医院收入来源说，这三块相对固定的，医保是相对固定的。财政的投入也是相对可以预知，老百姓的负担现在是33%，再过一年要降到31%。所以对整个医院收入来源可以预期。那怎么办？核心的问题是把这9000多条项目的比价关系定好。简单地说，医疗服务价格也好，药品价格也好，尤其是医疗服务价格，是谈出来的，是比出来的。在这个框里，把哪一个比价关系加大，实际上性价比更好就是一个导向作用。在建立补偿机制的时候，就是要不惜劳务技术价，现在护士不挣钱，护士的收入占整个医院收入的百分之一点几，所以医院没有护士，医院的护士都是编外人员。这些都是可以理解的，这种改革就是要形成有效的价格机制，医保都在进一步研究。这种价格机制把它改革放大了，我想对公立医院改革是一种契机。

四、把握医疗服务价格的合理程度

总的来说，医护人员的收入要实行三个层面的变化：第一，要明确看待社会评论。西方国家，包括一些发展中国家，医生的收入是社会平均收入的3到5倍，这是一个普遍现象。我们要求各地在建立符合行业特点的制度的时候，如何要找参照物，医生的收入应该明显地高于社会平均收入水平，中国太大，我们不能提出一个明确的说法。那上海医生的平均收入至少是上海市平均收入的3倍。福建也提出来最少是3倍，各个省根据自身情况提出来。最好的医生可以拿到50万上百万，一个最基本的判断标准，就是以社会平均水平来评判。有一些改革的城市中，一开始说要比教师高，要比社会平均水平高，我们都是事业单位，凭什么他们比我们高？市委市政府就开全市的教师大会，就是说，为什么市政府要把医生的收入拉高到社会平均收入的三倍，因为教师和医生是不同的，所以得到了教师的拥护。市委书记和市长亲自去做工作，这是社会共识的，中国医生过去很少有谈钱，过去都是患者愿意给就给，不愿意给就算了。现在不谈钱不行，不给他们阳光收入，他们就进行私下收入。

第二，结构要调整。现在，业内来说，不论是县级医院还是城市医院，针对医生的实际水平和我们得到的所谓的单位发的收入水平还是有差距的，尤其是科主任和院长。实际上，实际收入水平和阳光的收入水平是有差距的，要把它阳光化。现在的实际收入水平结构是不合理的，基本的东西太少了，活的东西太多了。医护人员平均收入结构中，固定的东西占70%到80%，活的东西一般只是20%到30%。他们一个基本的前提是，医生行业中，对医生的激励要以中长期激励为主，要尽量地淡化短期激励，所以活得很少，他们整个工作结构外围设立了一个特别的工资做中长期激励，比如学工奖，优秀管理者奖，优秀护士奖，贡献奖等，这些比较大，到年终的时候实行奖励。我们对医生的激励是以短期激励为主，我们的工资收入结构最少是奖励性工资和激励性工资是1比1，大部分的地区是7比3，最少是6比4，所以说活得多，医生作为一个经济人，在这种情况下，他的行为很难打破。这种结构要改变。当然，这是值得探讨的，这是我个人的观点，主要是从改革的角度来说。医生的薪酬怎么办？是否应该弱化短期激励，强化中长期的激励。

第三，就是改革思路。有两种思路，现在大部分的医生的薪酬是有一个定版，有一个起浮线，上面是零，也就是保密最基本的东西，干得越多越好，多劳多得都是对的，但有没有一个头。现在正在研究中，比如上海，上海前几年意识到上海医院医护人员的平均薪资是20万到22万。到底是多少才好？现在医疗需求市场是在长，老百姓收入在增加，老百姓对健康的需求在增加，上海北京的医院是不缺病人的。如果多劳多得的话，仍然有很多空间可以发展，但是有多少为止？上海正在探索。从病人费用的支出，从医院总薪酬的调位实行了管理。对医护人员的薪酬只是给了地板，没有给天花板，那随便挣多少，医生之间的收入差距也会拉开得过大，一般医生之间最高的差距是8倍，医护之间的最高差距是6倍。现在，有些地方改革给了天花板，而不是给地板，那就是年薪制，对不同的岗位按岗给年薪。这种年薪制的天花板就有一个预期，干好了可以拿这个钱。比如山东，山东医院院长的年薪是30万，科主任的年薪是35万，但是，你当年不一定拿到35万，我要严格考核你，这种考核指标就是政府来定。考核不够就扣钱，做了两年就发现，有些院长拿到了30万，有些院长只拿到了十几万，有些医院的医生拿到了35万，考核不过的也只拿到了十几万。他给的薪酬是预期天花板式的工资，这两种思路在医生行业应该采用哪一种？是否是对医院不同的人员采取不同的办法，对骨干人员实行天花板，对一般的人员实行地板，对管理者实行天花板，对中层管理者实行地板，这要注意探索。至少这两种思路的变革要考虑到，单独一个地板可能是有问题的。所以薪酬制度的改革是这样，水平要高一点，结构要调整，薪酬制定的思路要变化，同时，在这个前提下要考虑薪酬体系的动态调整机制。过去薪酬多少年不变，然后出现问题再变，其实要在建立这个制度的时候，要把动态的调整机制建立起来。

对医院的监管、评价，对医院医生的约束，这一块的制度和变革要看到。首先是医保，大家必须要承认，政府办的公立医院在改革，一方面我们要强调政府要落实办公立医院职责的同时，医疗保险将是公立医院的一个非常重要的战略伙伴，也就是说，医疗保险对医院医生行为的监控作用要进一步强化。它是最大的买家，现在全民覆盖，在这个阶段下，尤其是城市的大型医院，他们的主要收入来源就是要靠服务，服务主要的来源就是医疗保险。在我国现阶段的基本医保是最大的投入，它对你的行为进行监控是天经地义的事。如同行政部门对你质量安全的监管一样，它是天天经地义。医疗保险在改革中，要逐渐对医院的监控延伸到对医生的监控，要通过信息共享，让医疗保险看到内部的机制是如何运作的。我们现在有这个技术，整个信息平台要进一步发挥。

与此同时，医疗保险的管理理念也要变革，很重要的是支付制度，用什么样的支付制度就决定了医院医生有什么样的医疗地位，在支付制度的变革中的支付方式是核心的重要因素。医疗保险和医院和医生谈判机制显得非常重要。现在，医疗保险的整个支付和管理是粗犷的，没有太多的精细化，包括有些地方做得不是很匹配，也没有经过严格的筛选来定标准，都是根据过去的经验来做，这种粗犷式的管理方式要变革。这就要求医院管理本身要从粗犷走向精细。首先是从医疗保险开始要求，按病种也好，按人口也好，按床位也好，对医院进行谈判的时候是精算的，精算的依据是医院的成本核算，医院的现代成本核算是不科学的，很少的医院做到全程的核算，更谈不上标准。没有全程的核算和标准的核算，所谓的定价基本上是空谈。哪一个国家公立医院不给保险公司和政府提供成本保障呢？没有成本就谈不上价格。只有有了成本才能说价格，有了价格才能说支付，现在成本是不清楚的，包括医院院长也不清楚。通过保险的变革来带动医院内部的精细化管理。

另外，评价考评的标准，这里面临一个问题，医院协会在全国可以做一个命题，即我心目中的公立医院是怎么样的。我心目中的公立医院的医生应该是怎么样，我心目中的公立医院应该更多由医院院长医生来考核，我心目中的公立医院医生更多应该由老百姓来考核。我们到底要把公立医院改成什么样？能否用几句话表述出来？到底什么样的公立医院是好的公立医院？而不是现在的评价，比如床位、出院量、重点学科、有多少的博士、教授、院士，甚至有多少的国际合作项目，这些都不重要。政府办公立医院主要是提供基本医疗，它的核心是公益性，核心就是政府办这所公立医院给他的使命而办成的，而不在乎大与小。在乎它的功能、定位的情况，这个医院除了系统医疗，还有人才培养、教学科研，还要赶超国内的先进水平。区域内的老百姓是否可以诊治，区域内的转出率是否降低？可能是这些评价指标，同样，公立医院的医生，什么是公立医院的好医生？有可能不是学历支撑，不是他们的门诊量，更不是他们的科研项目。而是他是否真正是老百姓的健康管理者。过去我是做全科医生的，我一看到健康关系觉得非常亲切，80年代末我们就做核心工作就是健康管理。健康管理最关键不是疾病，疾病和健康在全科医学中没有这个概念，在全科医学中我们没有疾病。我们的问题都是健康问题，核心是管理，管理的核心是对医学和照顾学两个最基本的区别，一个是治愈一个是照顾。现在我们是治愈医学，而全科医学健康管理的医学模式是care。这是最根本的区别。大部分只能关爱、沟通、交流，让病人健康，使其有生活质量。

对医生的评价是五星级医生，这是服务最基本的要求，不论你是专科的还是全科的，不论你是在大医院还是在基层医院，现在一个共识是，一个好医生是五星级医生，第一条是有效的治疗手段，第二条是有效的健康思维协调。你不仅自己要看，还要协调相关的资源来看病人。第三条是有效的健康教育治疗，要开两张处方，不仅仅是药的处方，更多是健康管理处方，非药物治疗的处方，比如运动、饮食。第四条是有效的健康管理诊疗。最后一个是有效的健康参与，核心的问题是把管理对象用于健康投资的钱进行最好的发挥，这是五星级的医生。评价医生的时候，应该更多以五星级标准来评价，当然在社会盈利性的医疗机构，那个医生评价的标准是技术，是他的“一招鲜”，因为他的使命不一样。在公立医院的使命要以健康为住，履行政府的天职。这种评价体系指标对了，相应评价的主体也要对。刚才有人说要实行第三方评价这是对的，政府要更多地让职，更多地利用第三方的力量对医院和医生进行评判，评价的机制、方法和程序要有相应的配套。我们也正在制定相关的东西，必须要推动评价的科学、公正、客观，如果只是自己在那里做是没有意义的。

补偿机制的变革、医务人员薪酬调整的一系列的改革，最终是要让老百姓受益，确保老百姓受益，对医院来说，不管是公立医院还是私立医院，质量和安全是两大主题。作为卫生部门，应该如何有效地监管？这是摆在我们面前非常大的挑战，今天在座都是院长，都是行政部门的领导，其实我们从改革中我个人感觉到，对我们的行政部门的挑战就是监管体系和监管能力，以及现在改革的发展和要求差距非常大。公立医院的院长和管理者，包括医生们对现在公立医院改革的方向目标基本上是知道的，他知道的差距是可以看见的，就像跑步一样，作为一个公立医院院长，看到有差距，这个差距可以看到。但对监管者来说，无论是医保还是行政计生还是相关的部门，在体系能力的差距方面，有时看不到，因为我们跑在第一，其实马拉松已经跑到头了，我们跑在了最后，但其实前面有人，可能是这个差距。就是监管体系能否跟上。公立医院改革提出了更强更高的要求，十八届三中全会在讲医改的时候，过去讲四个体系，十八届三中全会又加了一个监管体系和监管人员，过去我们讲公共卫生体系，药品供应保障体系，医疗服务体系，医疗保障体系，四个体系。十八届三中全会说监管体系也很重要。

第五、改革要做到四个“转变

第一个是政府办医的理念要转变，政府为什么要办医院？政府办医院的天职就是要保证老百姓基本医疗需求，这是政府的天职。办医院必须履行办医院的职责，什么职责？六项责任，这是必须要到位的，你说没钱是不可能的。即使财政十分落后的地区，中央可以转移支付，即使没有一分钱的财政收入但财政支出一定要有。

第二个，相关行政部门的管理理念要配套，管办分开，给医院自主权，落实医院的独立法人地位，由医院自主化管理逐渐走向法人化管理，这是公立医院管理体制改革的一个重要方向。政府该管的必须要管，比如医院的发展规划，包括大型设备的购置，这不是医院院长说了算的，必须是政府的办医机构说了算，但是该给的权力一定要给它，微观的运营权力，人事收入分配权力要给他，必须把该他的权力给他，该收回来的权力收回来。所以管医的理念一定要转变，去行政化。

第三个，医生、医院行医的理念要变化，你就好好做医生，给你一个很好的预期，良好的社会地位，当医生不要想发财，但也不会让你穷，你应该要心无旁鹜真正地发挥医生看病救人的健康管理手段，而不是现在的医生什么都要想。

第四，要教育老百姓，不同地区的人去不同的医院，而不是大医院就是好，大医院专家做健康管理并不一定很好，如果可以形成团队分工协作是最好的。所以老百姓就医理念的变革，是建立分级诊疗制度的关键点，他不变过来，分级诊疗制度很难切入，除非强制。但中国现阶段如果强制，到上面不给报销，有些地方很难行得通，好在全国有些地方有试点，青海省所有的住院必须分级转诊，不转诊就不给报销。在甘肃的几个市也开始做试点，山西省的两个市也开始做试点，湖南最早从乡村医院卫生院开始试点，现在全国试点都在做。有些地方是利用经济杠杆引导老百姓到基层去，当然这些都是探索。这种分级诊疗制度逐渐地建立是需要我们几个理念的变革，尤其是老百姓就医理念的变革，告诉他们，好医生的标准不仅仅是技术，你的慢性病你的健康问题，你家门口的乡级医生可能是最好的医生，要按照五星级医生的标准来评价。

来源： 生物医药论坛