倪卫杰：高端医疗与公立医院特需服务

收费高就是高端医疗？环境优美就是高端医疗？上海交通大学医学院医管处处长倪卫杰在“2014中国高端医疗建设论坛”上详细阐述了高端医疗的特征与范畴。他认为，高端医疗必须符合三个特征：一是高服务，即一流的硬件设施，便捷的医疗流程，优质的医护服务；二是高技术，包括一流的医疗设备，一流的医护人员，一流的医疗技术；三是高端人群：服务对象为高社会阶层、高收入、高保障、高标准要求。

目前，国内提供特需医疗的渠道主要有两个，一是社会办医疗机构：包括高端综合、高端全科、专科医院、专科诊所；二是公立医疗机构，包括针对国内人士的特需部、针对外籍人士的国际部、以及干部保健，其中特需部是公立医院高端医疗服务的主要载体。

特需医疗的发展历程

特需医疗服务是随着人们生活、经济水平和健康服务需求的提高 , 而逐渐发展起来的一种有偿的医疗服务形式，是基本医疗服务之外的较高规格的医疗服务。其服务对象有两个基本特征 : 一是患者对看病、住院、护理等提出特别的要求，二是自愿支付较高的医疗服务费用。

“特需医疗的特殊性在于层次性、品牌性、高效性。”倪卫杰说道：“层次性是指特需医疗服务的需求者中存在经济实力、收入水平的差异，其对医疗产品的需求有着不同层次的需求。而品牌性指特需医疗服务的需求者十分重视提供服务的医院品牌，大都愿意看名医院、名医师。高效性则是特需医疗服务的需求者一般都是对生活品质要求较高的人群，他们的时间观念较强，方便、快捷的医疗服务是他们的基本要求。

特需医疗产生的背景是什么呢？倪卫杰总结主要有几个因素：社会经济的发展，具备较高支付能力的人群不断增多；健康需求的提升，高收入人群对就医环境、服务质量等提出了更高的要求，不再满意于公立医院的嘈杂的环境；改革开放的推进，外籍人士不断增多，期待国际化水准的医疗服务；医院自身发展的需要，弥补政府对医院补偿机制的不足，改善医务人员的待遇，稳定人才队伍的建设。

倪卫杰详细介绍了我国特需医疗的发展进程：

1、特需医疗的形成期（20世纪80年代）国发（1989）10 号文件《关于深化改革科研单位事业费拨款和收益分配制度的意见》就扩大医疗卫生服务提出意见，允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务和有偿超额劳动；医疗卫生服务的收费，要根据不同的设施条件、医疗技术水平拉开档次，以满足不同层次的医疗保健服务的需要。这在一定程度上保证了特需医疗改革的顺利开展。

2、特需医疗的成长期（20 世纪90 年代）1992年9 月国务院下发的《卫生部关于深化卫生改革的几点意见》中再次强调，为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务。如专家门诊、特约会诊、高档病房、特需护理和上门服务及开展整形、美容、正畸和药膳等服务项目，收费可随需求浮动。

1994年全国卫生厅局长会议上，时任卫生部陈敏章部长在会议报告中论证了医院开展特需医疗服务的社会意义，并统一了“特需医疗”的叫法；此外，还特别提出医疗机构“开展多层次服务”必须把握好的五项原则。特需医疗在国家经济的快速驱动和政策的正向激励下迅速成长，给当时处在长期慢性损耗状态、价格背离价值问题随物价上涨愈演愈烈的医疗机构无疑带来了生存契机。20世纪90年代初，专家门诊、特约会诊、特约出诊、特殊护理、母婴同室、康乐待产、温馨病房和临终关怀等特需医疗服务及美容、正畸、药膳、减肥和健美等非医疗性服务已成为许多医院出台的重要改革措施。

3、特需医疗的发展期（20世纪90年代中后期）这段时间可谓是特需医疗发展的黄金期。1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出：采取多种形式，多渠道筹集卫生资金。要区别卫生服务性质，实行不同的作价原则。基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。

2002 年，国家计生委、卫生部在《关于改革医疗服务价格管理的意见》中特别指出：非营利性医疗机构开办特需医疗的价格原则，放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格，以满足不同层次患者的需求。

4、特需医疗的控制期（2005 年以后）最早是在2006年的1月7日，全国的卫生工作会议上，提出了要控制特需医疗服务的规模，建立真正意义上的公立医院，让公立医院回归公益性。在2007年的卫生工作会议上，卫生部明确提出，公立医院特需医疗病床数不得超过总床数的10%。在特殊医疗的规模上面给予明确的限制，防止盲目扩大特需医疗的规模，以影响基础医疗服务供给，清理和规范特需医疗的服务范围和内容。2009年4月出台的新医改中也明确指出了要限制公立医院特需医疗的提供量。
《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发﹝ 2011﹞18 号）中也明确提出了要“剥离‘院中院’，逐步取消公立医院特需床位”，随后，上海在卫生“十二五”发展规划，医疗机构设置规划等文件中都提出了限制和取消公立医院发展特需医疗服务的相关内容。

我国特需医疗的服务现状

我国开展特需医疗的服务现状如何呢？“特需医疗服务的项目为特需门诊、特需床位，规模控制在10%以内，主要在三级甲等大医院开设。医疗机构可根据市场需求自由定价后报备，主要是挂号费、住院费，不包括检测费。”倪卫杰说道。

2010年，上海市33家三级医院中，有29家医院开设了特需门诊，有23家医院开设了特需床位。全年上海三级医院特需门急诊180.6万人次，占全部门急诊业务量的3.71%；出院人数为6.1万人，占全部出院人数的5.42%；住院病人手术3.2万人次，占全部住院手术业务量的6.11%；特需平均住院日6.3天，而全部业务平均住院日为10.7天。

特需医疗在不同类型医院间有一定差异性，门急诊占比中，妇产科类医院最高12.39%，综合类医院最低为2.2%； 出院人数占比中， 妇科类医院最高的14.38%，中医类最低为0.96%；住院病人手术人次数占比中，其他专科类医院最高为22.53%，中医类最低为0.4%。由此可见，上海市开展特需医疗服务的三级公立医疗机构多、覆盖面较广，已形成了一定规模并有一定特色的特需医疗服务网络。2010 年上海三级医院特需业务收入为20亿元，占业务总收入的6.04%。其中医疗收入为13.6 亿元，占医疗总收入的7.81%；药品收入6.4亿，占药品总收入的4.29%。特需门急诊均次费用为415.13 元，比全部业务的门急诊均次费用高40%；住院病人均次费用为21071元，比全部业务的住院病人均次费用高40%；门急诊均次药费为159.93 元，比全部业务的门急诊均次药费低 10%；住院均次药费为749.08元，与全部业务的住院均次药费基本一致；出院床日费用为3338.05元，比全部业务的出院床日费用高 130%；特需业务的药占比为32.2%，而全部业务的药占比为46.48%。上海三级医院特需医疗服务的收入分析显示，特需医疗服务无论是门诊还是住院，药品费用的支出并不比非特需医疗的药品费用高，甚至还要低，说明特需医疗服务更多的体现了医疗技术服务的体格，体现了医生在医疗服务中的价值。

从公立医院特需服务占高端医疗市场比重来看，2010 年，上海三级医院特需门诊人次数及特需住院人次数分别占上海高端医疗服务市场的 83%和 87%，而中外合资合作医疗机构只占17% 和 13%。说明在现阶段，公立医院承担了高端医疗市场大部分的业务，占据高端医疗服务的主要地位，中外合资合作医疗机构仍处于发展初期。

国外特需医疗服务现状

国外公立医疗机构开展特需医疗服务也有很多值得我们借鉴之处，倪卫杰特别举了美国、新加坡、香港的例子。

美国有些非营利医疗机构也在开展主流卫生系统之外的服务。JohnsHopkins 医院开设的经理人健康项目，和Cleveland Clinic的个人健康管理项目是其中的典型例子。这两个项目都为企业高管提供定期的健康检查。Cleveland Clinic 提供该项服务已经约30年，为大、中、小企业高管提供健康体检，每人每年收费2500美元。

新加坡不反对公立医疗机构提供高层次医疗服务。通过分类政府补助、床位设定和严格医疗质量管理来控制公立医疗机构提供高层次医疗服务。它的公立医院有着不同等级的病床，入住不同等级病床政府补贴不同比例的住院费用，公立医院的医生被要求不得区别对待不同等级病房的病人，病人拥有投诉权力。同时，新加坡对于非本国人士实行分类收费。外藉人士到私立医院住院可自由选择病房，但在公立医院只能选单人间(A class)或双人间(B1class)，并且在当地人收费的标准上另行加收30％。

香港医院管理局所属公立医院服务的优先范畴是急性及紧急医疗；为低收入人士及弱势社群提供服务；处理需要高昂费用、高科技及跨部门专科治疗的疾病，以及为医护专业人员提供培训。高层次医疗服务主要由私营医疗机构提供。香港医院管理局并不禁止公立医疗机构提供高层次医疗服务，但相对于享有免费医疗的香港居民的收费而言，这部分特需医疗的收费标准非常高，完全按照实际成本和市场因素确定。

特需医疗服务存在的问题与困惑

公立医院开展特需医疗服务存在诸多的问题和争议，倪卫杰简单总结了八个方面：

1、消弱了公立医院的公益性我国卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。公立医院是国家为保证卫生事业的公益性质而设立的，卫生事业的社会公益性明确了公立医院所应当承担的社会责任，公立医院应该遵循公益性质和社会效益原则。特需医疗服务是实行按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的原则进行定价的，许多医院设定的价格偏高，医院为增加收入，不可避免地会倾向于更多的为患者提供特需医疗服务，增加了患者的费用，影响了医院公益性质的实现，进一步激活了医院的逐利倾向。

2、挤占了公共医疗资源当前，我国医疗资源整体供应不足，优质医疗资源更是稀缺。作为依托政府投入的公立医院，基本上集中了全社会最好的医疗资源，但仍远不能满足公众的就医需要。在这种背景下，公立医院把一部分优质资源“挪作他用”，势必挤占医院有限的医疗资源。

3、公共卫生资源提供私人产品有悖公平追求卫生服务的公平性是卫生工作的重要目标之一。公立医院是提供公平卫生服务的具体场所，带有一定的社会福利性，需要向全体群众提供公平的服务，应该追求社会效益的最大化。而特需医疗服务属于私人产品，应该由市场提供。公立医院利用有限的公共资源提供私人产品有悖公平。

4、不利于社会办医疗机构的发展经过长期的发展，公立医疗机构目前已成为我国医疗服务体系的绝对主体，拥有绝大多数的床位资源、高技术人才资源、高精尖设备以及科研资源，社会办医疗机构与公立医疗机构的整体水平相去甚远。在这种情况下，不利于充分发挥市场机制对高端医疗服务需求的调节作用，不利于形成充分竞争的市场格局，不利于吸引多方力量共同参与医疗服务业发展。

5、不利于年轻医生的培养

特需医疗服务的提供者通常是经验丰富的专家、教授，同时，医院为了稳定特需医疗服务的队伍，对特需医疗的提供者通常采取许多具有倾斜性的分配政策，这样的做法虽然调动了这些专家的积极性，但抑制了年轻医生的发展，减少了年轻的医生实践的机会，挫伤了年轻医生的积极性，尤其对分配到特需科室工作的年轻医生培养很不利。

6、无法满足高端人群的需求公立医院的特需医疗服务虽拥有一流的专家和一流的技术，但受制于国家财政、卫生政策的制约，医院在特需服务方面的投入有限，硬件设施尚不够完善；受长期以来计划经济体制的影响，员工的服务理念还比较陈旧，提供的医疗服务水平尚无法真正满足高端人群的需求。

7、专家价值如何体现的困惑

拥有一流医疗技术的专家是公立医院最宝贵的财富。然而，专家的价值往往在具体实践中被忽视。由于事业单位薪资总额、分配政策受国家统一规定而受到诸多限制，公立医院无法对专家的价值给予完全的经济补偿。当非公立医院壮大到一定程度，给予医生的预期报酬远远高于医生在公立医院所得时，公立医院对医生的吸引度将急剧下降，有可能会出现比较多的公立医院大牌医生跳槽到非公立医院，从而导致公立医院人才的缺失，最终影响到公立医院提供基本医疗的能力。

8、公立医院与非公立医院的竞争困惑

公立医院特需医疗服务是目前高端医疗服务市场的主要提供渠道，是三级公立医院重要的经济收益。公立医院不会轻易放弃在高端医疗市场这块巨大的蛋糕上自己已经获得的一块。非公立医院不希望公立医院介入高层次医疗服务市场，但是非公医院自身规模和技术力量又不可能满足高层次医疗服务市场不断增长的需求。

规范公立医院参与高端医疗服务的思考

公立医院有品牌、技术、人才、管理优势，但是资金短缺、政策限制、服务理念滞后。相反，民营医院有资金、政策、服务、营销优势，却口碑不佳、高级人才紧缺、医疗管理经验缺乏。鼓励和引导公立医院与非公立医院之间的合作，实现双方的互补、共赢，这对实现高端医疗的和谐发展非常重要。

在完善政府财政对公立医院基本医疗服务的补偿机制方面，倪卫杰建议要核定基本医疗服务的成本，低于成本部分由政府完全补偿，补偿需与医疗服务质量考核密切挂钩。

在人才管理方面，倪卫杰认为要增加医院收入，改善医务人员待遇，稳定医务人员队伍，积极推动医师多点执业的试点工作，提高医师的合法收入，让医师从“单位人”变成“半自由人”。

“市场有需求，患者有需求，而非公立医院的高端医疗服务尚未形成规模，因此公立医院特需医疗服务目前仍是市场的重要载体。必须稳妥、有序地调整公立医院的特需医疗服务，切忌简单粗暴的一刀切做法。”倪卫杰说道。

文/医谷 张蓉蓉

来源：医谷网